外周神經阻滯在髖關節置換術中的效果及對圍術期氧化應激反應的影響

王傳福

摘要：目的? 探討外周神經阻滯在髖關節置換術中的效果及對圍術期氧化應激反應的影響。方法? 選取2018年1月～2019年6月我院收治的髖關節置換術患者85例，按照隨機數表法分為對照組42例和觀察組43例。對照組采用全身麻醉，觀察組采用外周神經阻滯，比較兩組一般情況（麻醉起效時間、舒芬太尼用量、PACU停留時間、術后住院時間）、圍術期氧化應激指標[C反應蛋白（CRP）、皮質醇（COR）、去甲腎上腺素（NE）水平]及術后并發癥發生情況。結果? 兩組PACU停留時間、術后住院時間比較[（38.76±19.31）min vs（40.15±20.27）min]、[（12.86±3.34）d vs（13.42±3.67）d]，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組麻醉起效時間、舒芬太尼用量少于對照組[（5.64±2.88）min vs（9.49±3.52）min]、[（12.05±4.53）μg vs（32.38±6.79）μg]，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組手術30 min、手術結束時、術后24 h CRP、COR低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組手術30 min、手術結束時NE高于對照組，術后24 h NE水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組術后并發癥發生率為20.93%，低于對照組的42.86%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 外周神經阻滯用于髖關節置換術中能夠減少舒芬太尼用量，縮短麻醉起效時間，減小氧化應激反應，降低術后并發癥。

關鍵詞：髖關節置換術;外周神經阻滯;氧化應激反應

中圖分類號：R614.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.030

文章編號：1006-1959（2020）15-0100-03

Abstract：Objective? To investigate the effect of peripheral nerve block in hip arthroplasty and its influence on perioperative oxidative stress. Methods? A total of 85 hip replacement patients admitted to our hospital from January 2018 to June 2019 were selected and divided into a control group of 42 cases and an observation group of 43 cases according to the random number table method. The control group was given general anesthesia， and the observation group was given peripheral nerve block. The two groups were compared with general conditions （anesthesia onset time， sufentanil dosage， PACU stay time， postoperative hospital stay）， perioperative oxidative stress indicators [C Reactive protein （CRP）， cortisol （COR）， norepinephrine （NE） levels] and postoperative complications.Results? Comparison of PACU stay time and postoperative hospital stay [（38.76±19.31） min vs （40.15±20.27） min]， [（12.86±3.34）d vs （13.42±3.67）d]， the difference was not statistically significant （P>0.05）; The onset time of anesthesia and the dosage of sufentanil in the observation group were less than those in the control group [（5.64±2.88） min vs （9.49±3.52） min]， [（12.05±4.53） μg vs （32.38±6.79） μg]， the difference was statistically significant （P<0.05）. The CRP and COR of the observation group were lower than those of the control group at 30 min after the operation， at the end of the operation， and at 24 h after the operation，the difference was statistically significant （P<0.05）; The NE level of the observation group was higher than that of the control group at 30 min after the operation and the end of the operation， and the NE level at 24 h after the operation was lower than that of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the postoperative complication rate of the observation group was 20.93%， which was low compared with 42.86% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? Peripheral nerve block used in hip replacement surgery can reduce the amount of sufentanil， shorten the onset time of anesthesia， reduce oxidative stress， and reduce postoperative complications.

Key words：Hip replacement surgery;Peripheral nerve block;Oxidative stress response

髖關節置換術（hip replacement）是治療髖關節病變、髖關節骨折的重要方法，其常用的麻醉方法有全身靜脈麻醉、椎管內麻醉等，但易造成嚴重的氧化應激反應，增加手術風險[1-3]。外周神經阻滯具有穿刺創傷小、對血流動力學影響小的優勢，對不適宜全麻及椎管內麻醉的患者同樣適用[4]。既往研究表明[5]，高齡股骨頸骨折手術患者采用腰叢聯合骶旁坐骨神經阻滯對患者的心肺功能無明顯影響，麻醉效果確切，術后疼痛輕。另有研究顯示[6]，髖關節置換術患者采用外周神經阻滯較全身麻醉能夠更好地改善其早期預后。氧化應激是手術患者常見的一種體內氧化與抗氧化作用失衡反應，傾向于氧化，其可增加患者手術及麻醉風險[7]。但尚未見關于外周神經阻滯對髖關節置換術患者圍術期氧化應激反應影響的報道?；诖?，本研究主要探討外周神經阻滯在髖關節置換術中的效果及對圍術期氧化應激反應的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2018年1月～2019年6月佳木斯市中心醫院麻醉科收治的髖關節置換術患者85例，按照隨機數表法分為對照組42例和觀察組43例。對照組男18例，女24例;年齡35～79歲，平均年齡（57.09±10.46）歲;美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級24例，Ⅲ級6例;手術類型：全髖關節置換術30例，半髖關節置換術12例。觀察組男17例，女26例;年齡32～78歲，平均年齡（57.32±10.81）歲;ASA分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級26例，Ⅲ級6例;手術類型：全髖關節置換術32例，半髖關節置換術11例。兩組性別、年齡、ASA分級、手術類型比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準? ①年齡<80歲;②認知功能、精神意識正常;③ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級;④單側髖關節手術。

1.2.2排除標準? ①合并惡性腫瘤、血液疾病;②合并臟器功能障礙;③近3個月發生急性心腦血管疾病;④近3個月有手術史者;⑤酗酒及濫用藥物史;⑥過敏體質。

1.3方法? 常規建立靜脈通道，面罩吸氧，監測血壓、心電圖、血氧飽和度。

1.3.1對照組? 采用全身麻醉：給予丙泊酚（Fresenius Kabi AB，國藥準字J20080023，規格20 ml∶1 g）1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格1 ml∶50 μg）0.5～0.8μg/kg、羅庫溴銨（華北制藥股份有限公司，國藥準字H20103495，規格2.5 ml∶25 mg）0.5～1.0mg/kg靜脈注射。氣管插管參數設置：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸10～12次/min，呼吸比1∶2，呼末二氧化碳分壓維持30～40 mmHg。術中維持七氟醚（廣東邦民制藥廠有限公司提供，國藥準字H44021725，規格2 ml∶0.1 g）1%～2%吸入，瑞芬太尼（江蘇恩華藥業有限公司，國藥準字 H20143314，規格2 ml∶0.1 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min）輸注，腦電雙頻指數（美國Aspect醫學系統公司）維持40～60。術中維持收縮壓、心率波動幅度<20%基礎值。

1.3.2觀察組? 采用外周神經阻滯：給予咪唑達倫（江蘇恩華藥業有限公司，國藥準字H10980025，規格5 ml∶5 mg）1～2 mg、舒芬太尼5～10 μg靜脈注射，取健側Sims臥位，腰叢阻滯：于自髂后上棘平行脊柱中線向頭側延長線與髂嵴連線交點進行穿刺，使用德國貝朗公司Stimuplex HNS 12神經刺激器和Stimuplex A 100 mm，21 G刺激針輔助定位，初始電流5 mA，減小電流到0.3～0.5 mA，刺激針垂直進針出現股四頭肌收縮，回抽無血，注射0.4%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規格10 ml∶100 mg）30 ml。坐骨神經阻滯：于髂后上棘至股骨大轉子連線的中垂線與股骨大轉子至底裂孔連線的交點進行穿刺，使用德國貝朗公司神經刺激器和刺激針輔助定位，初始電流5 mA，減小電流到0.3～0.5 mA，刺激針垂直進針出現大腿后群肌肉收縮及足趾屈，回抽無血，注射0.4%羅哌卡因20 ml。阻滯不完善或失敗者，改為全身靜脈麻醉。

1.4評價標準? 比較兩組一般情況（麻醉起效時間、舒芬太尼用量、PACU停留時間、術后住院時間）、圍術期氧化應激指標[C反應蛋白（CRP）、皮質醇（COR）、去甲腎上腺素（NE）水平]及術后并發癥發生情況。

1.5統計學分析? 采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組一般情況比較? 兩組PACU停留時間、術后住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組麻醉起效時間、舒芬太尼用量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組圍術期氧化應激比較? 兩組切皮時CRP、COR、NE水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組手術30 min、手術結束時、術后24 h CRP、COR低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組手術30 min、手術結束時NE高于對照組，術后24 h NE水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組術后并發癥發生情況比較? 觀察組術后出現3例惡心/嘔吐，1例低氧血癥，2例深靜脈血栓，1例肺炎，1例心律失常，1例急性腦梗死，并發癥發生率為20.93%（9/43）;對照組術后出現6例惡心/嘔吐，4例低氧血癥，2例深靜脈血栓，2例肺炎，2例心律失常，2例急性腦梗死，并發癥發生率為42.86%（18/42）;觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（？字2=4.713，P=0.030）。

3討論

隨著超聲引導技術、麻醉學科的發展，外周神經阻滯已廣泛應用于外科手術圍術期鎮痛中[8-10]。外周神經阻滯的阻滯范圍主要為神經外周區域且限于單側，不會影響交感神經，對身體影響小，利于維持血流動力學穩定、降低心血管發生風險[11]。髖關節置換術中麻醉方式包括外周神經阻滯有腰叢-坐骨神經阻滯、腰骶叢聯合第一骶后孔阻滯、腰骶叢聯合T12/L1椎旁阻滯等，其中，腰叢-坐骨神經阻滯有操作簡單、創傷小的特點。

本研究結果顯示，兩組PACU停留時間、術后住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組麻醉起效時間、舒芬太尼用量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明外周神經阻滯起效更快，能夠減少舒芬太尼用量。氧化應激是手術創傷的常見適應性反應，主要表現為CRP、COR分泌增加，NE減少，其中CRP為急性時相反應蛋白，在創傷后急劇升高[12];COR可提高機體對氧化應激的耐受性;NE由腎上腺髓質分泌，有縮血管活性的作用[13]。本研究結果顯示，觀察組手術30 min、手術結束時、術后24 h的CRP、COR低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組手術30 min、手術結束時NE高于對照組，術后24 h NE水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明外周神經阻滯具有減輕氧化應激反應的作用，其機制可能為腰叢-坐骨神經阻滯能夠更好地阻滯外周損傷性刺激向中樞傳導，抑制交感神經興奮，從而減輕氧化應激反應[14]。觀察組術后并發癥發生率低于對照組（P<0.05），其原因可能為外周神經阻滯減少了舒芬太尼用量，從而減少該藥物所致的呼吸抑制、低氧血癥等不良反應。

綜上所述，外周神經阻滯用于髖關節置換術中能夠減少舒芬太尼用量，縮短麻醉起效時間和阻滯時間，減小氧化應激反應，降低術后并發癥。

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收稿日期：2019-12-10;修回日期：2019-12-22

編輯/杜帆