慢性阻塞性肺疾病急性加重患者下呼吸道病原菌菌種分布及耐藥性分析

黃雋敏， 莊須翠， 秋 爽

（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院急診科，北京 100038）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是我國目前最常見的慢性疾病之一[1]，慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是導致COPD患者死亡的重要原因[2]。各種病原體的感染則是AECOPD的最常見致病因素[3]，且混合感染發生率高，細菌耐藥情況嚴重，給臨床治療帶來困難。本研究分析AECOPD住院患者下呼吸道病原菌分布及藥物敏感性，以期為臨床抗感染治療提供實驗室依據。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集2015—2017年首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院107例AECOPD住院患者臨床資料及痰培養結果，分析病原菌分布及耐藥性。病例入選標準：（1）符合文獻[4]COPD診斷標準；（2）患者主訴癥狀突然變化（基線呼吸困難、咳嗽或咳痰情況）超出日常變異范圍、出現新的體征或原有體征加重（發紺、神志改變、外周水腫等）、有嚴重合并癥（心力衰竭或新出現的心律失常）；（3）門診初始治療失敗。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 患者入院后第1天晨起清水漱口后，立即從下呼吸道咳出第一口痰，痰量少者采用霧化吸入45 ℃ 10% NaCl溶液，誘導排痰。同一患者1次住院期間，痰培養為相同菌株計為1個結果，痰培養為不同菌株計為2個結果。

1.2.2 菌株的分離及鑒定 對所有標本進行鏡檢篩選，革蘭染色涂片，低倍鏡下觀察。合格痰標本接種于血瓊脂培養基中，35 ℃培養18～24 h，優勢菌進行分離純化，根據菌株形態特點采用ATB鑒定系統（法國生物梅里埃公司）進行鑒定。

1.2.3 藥物敏感性試驗 采用瓊脂片擴散法，按照標準實驗室操作規程進行操作，根據美國臨床實驗室標準化協會2006年標準進行結果判讀。質控菌株大腸埃希菌（ATCC 25922）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）和金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）購自我國國家衛生健康委臨床檢驗中心。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，分類資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料

107例住院患者中，男65例，年齡（73.14±9.84）歲；女42例，年齡（73.38±9.28）歲，不同性別患者年齡、重癥監護病房入住率和病程差異無統計學意義（P=0.889、0.785、0.115）；男性重度COPD（FEV1＜50%正常預計值）患病率和吸煙率均高于女性（P=0.002，P＜0.001）。見表1。

表1 AECOPD住院患者基本資料 例（%）

2.2 痰培養結果

107例AECOPD住院患者痰標本中共分離出病原菌139株，其中革蘭陰性桿菌81株（58.3%），革蘭陽性球菌35株（25.2%），真菌23株（16.5%），見表2。其中32例患者標本中分離出2種或2種以上不同病原體。

表2 AECOPD住院患者痰培養結果

2.3 藥物敏感性試驗結果

革蘭陰性桿菌以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌為主，對亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦較敏感，見表3。革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌為主，檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌12株（85.7%），僅對萬古霉素、利奈唑胺、替加環素敏感，見表4。

表3 AECOPD住院患者革蘭陰性桿菌耐藥情況 株（%）

表4 AECOPD住院患者革蘭陽性球菌耐藥情況株（%）

3 討論

COPD患者由于免疫力低下、對細菌清除能力下降、肺組織結構改變造成的細菌定植等原因，極易并發下呼吸道感染，而感染又是導致COPD患者死亡的重要原因。臨床上通常使用廣譜抗菌藥物進行治療，不規范或無針對性地使用廣譜抗菌藥物可引起嚴重的細菌耐藥，加大治療難度，降低治療成功率。因此，定期對病原菌分布及耐藥性進行監測，可以有效指導抗菌藥物的使用，減少耐藥菌的產生，進而延緩患者病情惡化、提高患者生活質量、降低住院率及病死率。

本研究107例AECOPD住院患者中，男性明顯多于女性，吸煙者明顯多于非吸煙者；重度COPD和病程≥10年患者分別占67.3%和57.0%，提示隨著年齡的增長、肺功能的降低、患病時間的延長，患者感染及住院風險不斷增加。本研究入住重癥監護病房患者占25.2%，提示及時、有效地控制感染，或可減少重癥監護病房入住率。

本研究有32例（30.0%）患者為混合感染，其中革蘭陰性桿菌感染占58.3%，以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌為主，與蔣雁等[5]的報道一致。本研究耐藥性分析結果顯示，肺炎克雷伯菌對頭孢類抗菌藥物均有較高的耐藥性，對亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦較敏感，且對阿米卡星敏感，可能與近年該藥物在臨床上應用相對較少有關，可以考慮作為治療效果欠佳患者聯合治療的藥物之一。

非發酵菌（鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌菌）是COPD患者呼吸道常見定植菌，屬于條件致病菌，整體耐藥率較高，是重癥監護病房患者常見致病菌，如何選擇合理的治療時間及抗菌藥物，仍是目前臨床抗感染治療的難點。

本研究分離的革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌為主，與杜方兵等[6]的報道一致，檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌12株，暫未發現對萬古霉素、利奈唑胺、替加環素耐藥菌株，隨著耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率的逐年上升，加強耐藥監測，規范臨床用藥，防止泛耐藥細菌的產生非常重要。本研究檢出的真菌以白念珠菌為主，與其他研究結果不一致[7]，提示AECOPD患者下呼吸道病原體及耐藥性存在地域差異。

綜上所述，首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院AECOPD患者下呼吸道病原菌以革蘭陰性桿菌為主，耐藥現象嚴重，臨床應加強患者耐藥監測，根據耐藥性分析結果合理使用抗菌藥物，以減少耐藥菌的產生。