兩種方法治療老年人肱骨近端復(fù)雜骨折的療效分析

張文標(biāo) 余斌 梁顯球 黎浩暉 伍志健 鄧征智

肱骨近端骨折指的是在肱骨頭關(guān)節(jié)面至肱骨外科頸距離1～2 cm處之間發(fā)生的骨折,包括肱骨干近端、大小結(jié)節(jié)和肱骨頭等多個(gè)結(jié)構(gòu),相關(guān)數(shù)據(jù)顯示這種骨折能夠占到全身骨折類(lèi)型的4%～5%,60歲以上老年女性是高發(fā)人群,并且發(fā)病率在近年來(lái)呈現(xiàn)出迅速升高的趨勢(shì),與30年前相比甚至達(dá)到了3倍之多［1］。關(guān)于肱骨骨折的治療一般選擇手術(shù)方式,手術(shù)療效也得到了一致認(rèn)可,但是對(duì)于老年人肱骨近端復(fù)雜骨折的手術(shù)種類(lèi)選擇還存在不同意見(jiàn),為了尋找更加科學(xué)合理的手術(shù)方式,本院在2017年1月～2019年1月采取A0肱骨近端Philos 鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)和人工肱骨頭置換術(shù)對(duì)選取的患者進(jìn)行治療,探究并比較這兩種方法的短期療效、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)后并發(fā)癥,旨在為今后的治療提供有價(jià)值的參考,現(xiàn)將報(bào)告整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽選2017年1月～2019年1月本院收治的66例肱骨近端復(fù)雜骨折老年患者,采用單雙號(hào)法分為觀察組以及對(duì)照組,各33例。對(duì)照組男20例、女13例,平均年齡(68.53±3.26)歲；觀察組男19例、女14例,平均年齡(67.41±3.66)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用Philos 鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。首先給予患者全身麻醉,采取平臥位或者沙灘椅位,手術(shù)過(guò)程中要注意對(duì)頭靜脈的保護(hù),麻醉起效之后向內(nèi)將胸大肌牽開(kāi),向外將三角肌牽開(kāi)［2］,仔細(xì)觀察并且識(shí)別內(nèi)部大小結(jié)節(jié)和肱二頭長(zhǎng)頭肌的具體位置,確定位置后選取肱二頭肌長(zhǎng)肌腱作為標(biāo)志,徹底清理骨折端的雜質(zhì)和破損組織,完全暴露發(fā)生骨折的部位,盡量減少對(duì)血運(yùn)的破壞,根據(jù)骨折復(fù)位的原則通過(guò)推壓、牽引和撬撥等方式對(duì)骨折塊進(jìn)行處理,存在骨缺損者常規(guī)置入同種異體骨填充,根據(jù)患者骨折部位實(shí)際情況取用合適大小的Philos鋼板放在大結(jié)節(jié)下5 mm和結(jié)節(jié)間溝后方 10 mm 處,再用導(dǎo)向器鉆孔,近端鉆入 4～6 顆鉆釘,遠(yuǎn)端鉆入2～3顆鉆釘,C型臂透視確定復(fù)位效果,適當(dāng)修補(bǔ)受損關(guān)節(jié)囊和肩袖,效果滿意、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)良好、固定牢靠就可以置入1根負(fù)壓引流管,逐層縫合切口［3］。

1.2.2 對(duì)照組 采用人工肱骨頭置換術(shù)。首先給予患者全身麻醉,采取仰臥位,入路后注意對(duì)頭靜脈的保護(hù),可以適當(dāng)向內(nèi)側(cè)牽柔,將關(guān)節(jié)囊切開(kāi),完全暴露大小結(jié)節(jié)肱骨頭,在清理碎骨塊的同時(shí)保護(hù)肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織,避免肱二頭肌長(zhǎng)肌腱受到損傷,取出肱骨頭之后需要對(duì)其進(jìn)行仔細(xì)長(zhǎng)度測(cè)量,并以此確認(rèn)植入假體的大小尺寸［4］,用髓腔挫依次擴(kuò)大髓腔,安裝肱骨柄和肱骨頭試模,注意假體的高度要與大結(jié)節(jié)上緣相平或者較高,肱骨縱軸和結(jié)節(jié)間溝作為標(biāo)志。假體置入后的后傾角保持在35～40°,修補(bǔ)肩袖后置入1根負(fù)壓引流管,逐層縫合［5］。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)后要對(duì)患者的患肢使用三角巾懸吊4～6周,早期主動(dòng)活動(dòng)患側(cè)的手指間關(guān)節(jié)、手腕和手肘,在保護(hù)下被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié),2周后可以進(jìn)行患肢的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、下垂鐘擺和屈伸等鍛煉,但是一定要注意活動(dòng)的強(qiáng)度不宜過(guò)大,應(yīng)該在大小結(jié)節(jié)固定強(qiáng)度范圍之內(nèi),6周內(nèi)不要主動(dòng)牽伸,逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,循序漸進(jìn)完成患側(cè)的康復(fù)［6］。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能,隨訪時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、Neer評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生情況。肩關(guān)節(jié)功能采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行判定,總分為100分,解剖位置恢復(fù)情況占10分,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍占25分,關(guān)節(jié)功能占30分,患處疼痛感占35分。患者評(píng)分＜70分為差,70～80分為可,81～90分為良,91～100分為優(yōu)。優(yōu)良率 =(優(yōu) +良 )/總例數(shù)×100%。患者在手術(shù)結(jié)束后2 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月都要分別進(jìn)行1次復(fù)查,醫(yī)生主要針對(duì)關(guān)節(jié)正位情況給予后續(xù)恢復(fù)的建議,若出現(xiàn)固定位置不佳、愈合情況不好和缺血壞死等則立即采取合適方式處理［7］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后6個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能對(duì)比 術(shù)后6個(gè)月,觀察組患者的肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為90.91%,與對(duì)照組的84.85%對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的隨訪時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、Neer評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 兩組患者的隨訪時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、Neer評(píng)分對(duì)比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組術(shù)后發(fā)生3例鋼板與肩峰撞擊綜合征,3例螺釘穿入肩關(guān)節(jié),并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生1例大結(jié)節(jié)移位,并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)后6個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能對(duì)比(n,%)

表2 兩組患者的隨訪時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、Neer評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比［ ±s,n(%)］

表2 兩組患者的隨訪時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、Neer評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比［ ±s,n(%)］

注 ：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

組別 例數(shù) 隨訪時(shí)間(個(gè)月) 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(ml) Neer評(píng)分(分) 并發(fā)癥觀察組 33 12.02±3.64 87.11±5.08 117.67±26.09 88.64±2.83 6(18.18)a對(duì)照組 33 11.93±3.20 89.19±8.26 120.11±24.97 89.47±3.78 1(3.03)t/χ2 0.107 1.232 0.388 1.010 3.995 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

Philos鎖定鋼板是一種髓外內(nèi)固定材料,具有貼服性好、無(wú)需塑形等優(yōu)點(diǎn),可以通過(guò)鋼板螺釘之間的成角形成整體,避免螺釘出現(xiàn)松動(dòng)和脫落等情況,對(duì)復(fù)雜骨折有著十分良好的效果,尤其針對(duì)骨質(zhì)疏松以及粉碎性骨折,在維持骨塊良好抓持力的同時(shí)還允許個(gè)體化治療［8］,所以鎖定鋼板的使用可以很大程度上幫助患者早期功能鍛煉,避免意外情況出現(xiàn),減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,提升患者和家屬的滿意程度。對(duì)肱骨近端復(fù)雜骨折采取手術(shù)進(jìn)行治療主要是為了盡快恢復(fù)患者的肩關(guān)節(jié)功能,減輕患處疼痛,關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然能夠比較理想的緩解疼痛［9］,但是在維持肩關(guān)節(jié)力量和活動(dòng)范圍等方面還存在不足［10］。本次研究通過(guò)與鎖定鋼板治療的對(duì)比,仔細(xì)評(píng)估了兩種方式的臨床效果,結(jié)果顯示,術(shù)后6個(gè)月,觀察組患者的肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為90.91%,與對(duì)照組的84.85%對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者的隨訪時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、Neer評(píng)分對(duì)比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組術(shù)后發(fā)生3例鋼板與肩峰撞擊綜合征,3例螺釘穿入肩關(guān)節(jié),并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生1例大結(jié)節(jié)移位,并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,針對(duì)老年肱骨近端復(fù)雜骨折不論是Philos鎖定鋼板內(nèi)固定還是人工肱骨頭置換都要依據(jù)實(shí)際情況制定具有針對(duì)性和個(gè)體化的手術(shù)治療方案,鎖定鋼板內(nèi)固定已經(jīng)有了成熟的技術(shù),為了提升效果醫(yī)生要考慮骨質(zhì)情況、年齡和骨折類(lèi)型等多方面因素選擇合適的內(nèi)固定方式,單純從術(shù)后并發(fā)癥角度來(lái)看,人工肱骨頭置換術(shù)最為理想。不過(guò)本次研究所選取的患者樣本量不大,術(shù)后隨訪跟蹤調(diào)查的時(shí)間較短,所得結(jié)果準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步提升。