超聲引導下髂筋膜間隙阻滯對全麻下高齡全髖關節置換患者術中應激水平的影響

孫玉琦 盧吉燦 劉超 趙亞娟

全髖關節置換術是應用模擬人體關節結構的材料來置換患病的關節,以此來達到恢復患者關節功能的目的,是骨科常見的手術［1］。但是該種手術后患者會出現劇烈的疼痛,嚴重阻礙了術后的恢復,手術中采取的麻醉方法一直是臨床中所關注的熱點［2］。本研究對高齡髖關節骨折患者應用超聲引導下髂筋膜間隙阻滯取得滿意效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月～2019年9月在本院院進行全髖關節置換術的90例高齡患者,根據隨機數字表法分為對照組和研究組,各45例。對照組男25例,女20例；年齡75～80歲,平均年齡(77.5±0.9)歲；體 質 量 指 數 15～28 kg/m2,平 均 體 質 量 指 數 (21.0±3.5)kg/m2。研究組男 22 例,女 23 例 ；年齡 76～82 歲,平均年齡 (78.0±1.4)歲 ；體質量指數 14.5～27.5 kg/m2,平均體質量指數(20.6±3.0) kg/m2。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入室后均用濃度為1%的利多卡因局部麻醉,并行有創動脈血壓監測,監測患者的心電圖及血氧飽和度。兩組均進行全身麻醉誘導：用丙泊酚(1.5 mg/kg)+舒芬太尼(0.3 μg/kg)+順苯磺酸阿曲庫銨(0.2 mg/kg),誘導完成后對患者進行喉罩機械通氣處理。

全身麻醉誘導完成后,研究組患者實施超聲引導下髂筋膜間隙阻滯,取患者平臥,消毒后進行鋪巾,將高頻線陣探頭平行放置在患者腹股溝韌帶下方1/3處,由內向外可以分辨患者的股靜脈、股動脈以及股神經。向外側滑動探頭,可以看到患者的闊筋膜、髂腰肌及髂筋膜等,然后將探頭傾斜,獲取清晰的髂筋膜長軸圖像。借助平面內技術在超聲引導下,應用20 G短斜面穿刺針刺入髂筋膜下,回抽無血流出后,灌注2 ml濃度為0.25%的羅哌卡因,確認穿刺針的位置合適后推注麻醉藥,在超聲引導下對穿刺針進行跟進,保證麻醉藥從注射點向患者的髂筋膜成分擴散,共注入40 ml。

兩組患者在手術過程中通過調節靶控灌注維持丙泊酚及瑞芬太尼的濃度,將腦電雙頻指數范圍維持在40～60間,間斷給予順苯磺酸阿曲庫銨的灌注。手術結束 15 min 前給予舒芬太尼 0.1 μg/kg,前 5 min 停止靶控灌注丙泊酚以及瑞芬太尼。術后給予患者靜脈鎮痛的方法,將舒芬太尼 2 μg/kg+ 氟比洛芬酯 3 mg/kg+ 托烷司瓊 5 mg+0.9% 的生理鹽水,混合稀釋 100 ml,將背景輸注量控制在 2 ml/h,自控鎮痛 (PCA)量維持在 0.5 ml,鎖定時間 15 min。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者T1、T2、T3時的血清Cor及T3時 HR、BP；術后6、12、24 h的VAS評分、不良反應發生情況。①Cor的測定方法是抽取患者的肘靜脈血,應用化學發光法進行測定。②應用VAS判定患者的疼痛程度,總分為10分,評分越低表示痛疼程度越輕。③不良反應包括術后發生惡心、頭暈、嘔吐。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時段Cor水平比較 研究組T1、T2、T3時的Cor水平均低于對照組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表 1。

2.2 兩組患者T3時HR及BP比較 研究組患者T3時舒張壓、收縮壓、HR均低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表 2。

2.3 兩組患者不同時段VAS評分比較 研究組患者術后6、12、24 h的VAS評分均低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組不良反應發生情況比較 研究組不良反應發生率低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表1 兩組患者不同時段Cor水平比較(±s,分)

表1 兩組患者不同時段Cor水平比較(±s,分)

注：與同期對照組比較,aP＜0.05

組別 例數Cor(mg/L)T1 T2 T3對照組 45 268.5±31.5 323.5±28.9 360.5±32.2研究組 45 241.5±28.9a 245.8±30.2a 251.2±20.5a t 4.237 12.470 19.208 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者T3時HR及BP比較(-x±s)

表3 兩組患者不同時段VAS評分比較(±s,分)

表3 兩組患者不同時段VAS評分比較(±s,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別 例數 術后6 h 術后12 h 術后24 h對照組 45 2.75±0.25 3.78±0.52 3.95±1.02研究組 45 1.41±0.31a 2.33±0.63a 2.87±0.85a t 22.571 11.907 5.457 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組不良反應發生情況比較［n(%)］

3 討論

全髖關節置換術在老年髖關節骨折的治療中發揮著重要的作用,能夠有效的改善患者的關節功能。其手術的麻醉方法關系到患者的預后,因此在手術中選擇合適的麻醉方法一直是臨床中所關注的熱點話題。全髖關節置換術是一種大關節的手術,對患者造成的創傷較大,術后帶給患者的疼痛程度也較高,加上老年患者自身的承受能力就較低,導致術后很容易出現過度的應激反應［3,4］。應激反應是指機體出現傷害性刺激時出現的一種非特異性防御反應,過度的應激反應會為疾病的發生奠定基礎［5］。研究發現,Cor可以反映機體的應激水平,受到刺激時血漿中的Cor會升高［6,7］。本次研究結果顯示,研究組 T1、T2、T3 時的Cor水平均低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。研究組患者T3時舒張壓、收縮壓、HR均低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。表示在全髖關節置換術中,應用超聲引導下髂筋膜間隙阻滯能夠降低對患者造成的應激反應。分析原因是由于羅哌卡因與患者的大腦中樞受體結合,產生一定的鎮靜作用,從而能夠抑制患者交感神經的活動,減少兒茶酚胺類等炎性因子的釋放。與常規全身麻醉相比,超聲引導下髂筋膜間隙阻滯能夠更準確的定位患者的髂筋膜,從而可以更有效的對股神經、閉孔神經等起到阻滯作用,實現擴大神經組織麻醉范圍的同時提高了麻醉的效果。超聲引導下髂筋膜間隙阻滯能夠清楚的觀察藥液擴散方向,使阻滯效果更確切。研究發現,研究組患者術后6、12、24 h的VAS評分均低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。表示在全髖關節置換術中,應用超聲引導下髂筋膜間隙阻滯能夠明顯的提高鎮痛效果,提高患者的生活質量。同時研究發現,研究組不良反應發生率11.1%低于對照組的28.9%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。表示在全髖關節置換術中,應用超聲引導下髂筋膜間隙阻滯能夠降低術后患者出現的不良反應,其安全性較高。超聲引導下髂筋膜間隙阻滯能夠增強羅哌卡因的阻滯效果,縮短麻醉的起效時間,延長術后的鎮痛時間,患者鎮痛藥物的使用量,具有阻滯效果好、術后痛疼低、安全性高的優勢,在高齡患者全髖關節置換術中有著較高的應用價值。

綜上所述,在高齡患者全髖關節置換術中應用超聲引導下髂筋膜間隙阻滯的效果理想,臨床上應當進一步推廣應用。