經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室的診斷價值研究

匡小慧 梁雪梅 周玲芳 熊磊磊

近些年來,剖宮產(chǎn)手術(shù)在女性分娩中比較盛行,隨著剖宮產(chǎn)人數(shù)的增多,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的患者也日益增多［1］。子宮瘢痕憩室容易引起月經(jīng)淋漓不盡,對女性的日常生活影響較大,并且會對下次懷孕產(chǎn)生影響,易引起胎盤植入、瘢痕妊娠、子宮破裂等［2］。子宮瘢痕患者需要進行手術(shù)治療,手術(shù)修補后1年,若患者預(yù)后良好,可考慮受孕,以免損傷身體健康［3］。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室的診斷方法有宮腔鏡檢查、腹部B超檢查、陰道超聲檢查。宮腔鏡檢查對疑似子宮瘢痕憩室者進行診斷,其具有直視性等優(yōu)點,目前在臨床中被認為是診斷子宮瘢痕憩室的最佳方法,被當作金標準。本研究主要探討腹部超聲檢查以及陰道超聲聯(lián)合腹部超聲檢查在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室患者診斷中的應(yīng)用價值,研究選取本院剖宮產(chǎn)術(shù)后疑似手術(shù)切口瘢痕憩室患者100例,均進行宮腔鏡、腹部超聲、經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查,分析其診斷效能,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選2018年9月～2019年9月在本院行剖宮產(chǎn)手術(shù)后疑似手術(shù)切口瘢痕憩室患者100例,年齡26～34歲,平均年齡(28.4±1.9)歲；初次分娩58例,二次分娩42例；停經(jīng)且伴隨陰道出血者26例,停經(jīng)伴隨陰道出血且腹痛者19例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①患者均經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)；②患者對本研究知情,已經(jīng)簽署同意書。排除標準：①精神或者意識存在障礙,無法正常溝通患者；②同時存在其他子宮類合并癥患者。

1.3 方法 所有患者均進行宮腔鏡、腹部超聲、經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查。

1.3.1 宮腔鏡檢查 將鏡體的前部進入宮腔,對所觀察的部位進行放大,通過直觀地查探發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)病變情況。

1.3.2 腹部超聲檢查 選擇合適的超聲診斷儀(邁迪遜X6),調(diào)整好探頭的頻率,腹部超聲的探頭頻率通常在3.5～5.0 Hz,叮囑患者檢查前適量飲水以保持膀胱充盈,飲水 500～800 ml時,胃脹且充盈,排出氣體可形成良好的透氣窗,然后指導患者取仰臥位,進行腹部B超探查。

1.3.3 經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查 患者在腹部超聲檢查的同時,應(yīng)用陰道超聲進行檢查,選擇合適的超聲診斷儀(東芝SSA-580A)。陰道超聲檢查憩室上下及左右徑、憩室高度、最薄肌層厚度等。使用一次性避孕套套住陰道超聲探頭,套內(nèi)涂抹消毒耦合劑,檢查者戴好手套,用右手將探頭緩慢送入陰道穹窿部位,檢查時,將探頭進行傾斜、推拉和旋轉(zhuǎn),以通過各方位觀察,查看完整盆腔結(jié)構(gòu)。

1.4 觀察指標 ①比較宮腔鏡、腹部超聲、經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲的診斷結(jié)果(陽性檢出率)。②以宮腔鏡檢查結(jié)果為金標準,分析比較腹部超聲、經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲的診斷效能,分別記錄腹部超聲檢查以及經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查的陽性檢出例數(shù)(包括真陽性、假陽性)、陰性檢出例數(shù)(包括真陰性、假陰性),并計算其敏感度、特異度、準確度。③陰道超聲檢出憩室情況,包括上下徑、左右徑、高度及最薄肌層厚度的最大值、最小值和平均值。④分析超聲聲像圖。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡與經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲、腹部超聲的陽性檢出率比較 宮腔鏡檢查的陽性檢出率為88.0%,經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查的陽性檢出率為81.0%,腹部超聲檢查的陽性檢出率為73.0%；經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲與宮腔鏡檢查的陽性檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；宮腔鏡檢查的陽性檢出率顯著高于腹部超聲,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 宮腔鏡、經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲、腹部超聲的陽性檢出率比較［n(%),n=100］

2.2 腹部超聲與經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲的診斷效能分析 以宮腔鏡檢查結(jié)果為金標準,腹部超聲診斷的敏感度、特異度、準確度分別為79.5%(70/88)、75.0%(9/12)、79.0%(79/100),經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲診斷的敏感度、特異度、準確度分別為90.9%(80/88)、91.7%(11/12)、91.0%(91/100)；腹部超聲診斷和經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲診斷的敏感度、特異度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲診斷的準確度高于腹部超聲,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 腹部超聲與經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲的診斷效能分析(n)

2.3 陰道超聲檢出憩室情況 陰道超聲顯示,患者子宮瘢痕憩室平均上下徑、左右徑、高度及最薄肌層厚度分別為 (8.14±2.52)、(11.31±5.26)、(5.51±1.87)、(3.14±1.21)mm。見表3。

表3 陰道超聲檢出憩室情況 (±s,mm)

表3 陰道超聲檢出憩室情況 (±s,mm)

項目 上下徑 左右徑 高度 最薄肌層厚度最小值 3.46 4.21 2.50 1.87最大值 13.89 24.09 9.43 8.93平均值 8.14±2.52 11.31±5.26 5.51±1.87 3.14±1.21

2.4 超聲聲像圖分析 經(jīng)超聲聲像圖可見,子宮切口處表現(xiàn)為實質(zhì)性和非均質(zhì)性回聲光團,或者有以無回聲區(qū)為主的混合型回聲團,這種回聲團占據(jù)部分肌層,并朝著膀胱方向凸起,這表示子宮切口處出現(xiàn)了炎性反應(yīng)。且經(jīng)過經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲診斷,共診斷出81例子宮瘢痕憩室表現(xiàn),其中33例為輕型患者,表現(xiàn)為子宮下段峽部瘢痕處漿膜層出現(xiàn)小凹陷,肌層的裂隙和宮腔相通,這種情況在此前檢查中時隱時現(xiàn)；48例為重型患者,表現(xiàn)為憩室較大,憩室的深度平均可達6 mm以上,此前檢查均可查出。另外,48例重型患者伴隨著不規(guī)則的陰道出血,或者在月經(jīng)期時月經(jīng)過多,有些患者同時出現(xiàn)下腹痛以及腰痛,患者有時可出現(xiàn)憩室與宮腔的流動液體。

3 討論

子宮瘢痕憩室主要是指女性在進行剖宮產(chǎn)手術(shù)后,子宮下段因為愈合不良而形成若干凹陷的現(xiàn)象。子宮瘢痕憩室發(fā)生率會隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)頻次的增加而提升,有過3次剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者,其子宮出現(xiàn)瘢痕憩室的幾率甚至可達100%,且這種狀況會造成女性月經(jīng)期延長、生理期間歇流血,嚴重者還會導致小產(chǎn)、不孕等,即便懷孕還可能引發(fā)子宮破裂［4,5］。若女性月經(jīng)聚集于此位置,則可能造成諸多不良情況,也會產(chǎn)生子宮瘢痕憩室,此現(xiàn)象對于生育后女性的調(diào)理和醫(yī)護會造成一定影響［6］。子宮瘢痕憩室若不嚴重,可選擇藥物治療,若病情比較嚴重,則需要考慮手術(shù)治療［7］。

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室是一種常見的遠期并發(fā)癥,對女性的生活質(zhì)量影響較大。重視對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的認知,選擇有效的診斷方法盡早對此病做出識別,并加強相應(yīng)的管理和治療,這對于降低剖宮產(chǎn)手術(shù)造成的遠期傷害,保障二孩生育安全,減少瘢痕子宮妊娠并發(fā)癥風險至關(guān)重要。對于子宮瘢痕憩室的診斷,目前國際中尚未出現(xiàn)統(tǒng)一定論,主要是根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查予以診斷［8］。子宮瘢痕憩室的主要臨床病變特征是形態(tài)學破壞,通過影像學檢查或者內(nèi)鏡直視可判斷具體情況,目前此類方法也成為了臨床診斷與確診的主要方式［9,10］。陰道超聲檢查是臨床檢查的首選方式,此方法操作簡單,安全無創(chuàng),重復性好［11］。經(jīng)陰道超聲檢查,可發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕憩室的影像特征,如子宮前壁下段的切口位置肌層組織較薄,肌層部分可出現(xiàn)部分連續(xù)或完全不連續(xù)的表現(xiàn),子宮漿膜層完整,局部可發(fā)現(xiàn)裂隙、三角形、囊狀無回聲區(qū),部分瘢痕缺損組織中有留存的積血、積液、息肉等,通過影響超聲檢查可出現(xiàn)不同表現(xiàn),即有回聲、無回聲或者高回聲等,通常缺損組織的周圍無明顯的血流信號。經(jīng)檢查可見,研究中經(jīng)陰道超聲檢查,可測出患者子宮瘢痕憩室上下左右徑、高度及最薄肌層厚度,同具體數(shù)據(jù)顯示可看出,患者出現(xiàn)子宮瘢痕憩室后,其最薄肌層厚度較薄。腹部在檢測子宮瘢痕憩室方面也比較常用,經(jīng)腹部超聲檢查,可看到受精卵著床的位置,確定胚胎囊的位置和子宮前壁下段肌層關(guān)系,從而可判斷瘢痕妊娠的分型,為后續(xù)治療提供依據(jù)。經(jīng)腹超聲是從腹部進行探查,一般超聲很難顯示圖像,因此檢查前需要憋尿,讓膀胱充盈,推開周圍腸道,為超聲檢測開辟通道,從而更好地檢查子宮情況,但因為有骨頭遮擋,仍舊很難觀察到完整的宮頸情況,子宮兩側(cè)附件也無法實現(xiàn)全面觀察。而經(jīng)陰道超聲檢查是從陰道直接觀察宮頸、子宮,檢查時也不需要憋尿,檢測方法簡單,且可以收獲更為清晰的影像圖片。但陰道超聲也存在一定缺陷,因為要經(jīng)陰道檢查,所以此種檢查方法只能在有性生活的女性中才能實施,未有性生活的女性只能以直腸超聲替代經(jīng)陰道超聲進行檢查。另外一些存在特殊囊腫的女性也無法通過陰道超聲實現(xiàn)對子宮的檢查,比如巨大子宮、卵巢囊腫等,位置過于靠上則無法完整顯示成醫(yī)學影像,需要結(jié)合腹部超聲進行觀察。本研究主要探討經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室的診斷價值,通過兩種方法診斷,比較結(jié)果,經(jīng)診斷,宮腔鏡檢查的陽性檢出率為88.0%,經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查的陽性檢出率為81.0%,腹部超聲檢查的陽性檢出率為73.0%；經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲、宮腔鏡檢查的陽性檢出率對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；宮腔鏡檢查的陽性檢出率顯著高于腹部超聲,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。以宮腔鏡檢查結(jié)果為金標準,腹部超聲診斷的敏感度、特異度、準確度分別為 79.5%(70/88)、75.0%(9/12)、79.0%(79/100),經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲診斷的敏感度、特異度、準確度分別為 90.9%(80/88)、91.7%(11/12)、91.0%(91/100)；腹部超聲診斷、經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲診斷的敏感度、特異度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲診斷的準確度高于腹部超聲,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這說明以金標準為基準,聯(lián)合超聲檢查的診斷準確率高于單獨腹部超聲的檢查準確率。趙陽［3］在研究中得出結(jié)論,經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲在子宮瘢痕憩室中的診斷準確率明顯高于單獨腹部超聲的診斷準確率,這與本研究的結(jié)果一致。

綜上所述,將經(jīng)腹及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲診斷方式應(yīng)用于子宮瘢痕憩室的檢查中,能較好地檢查出子宮瘢痕憩室的情況,檢測準確率較高,漏診率低,可臨床推廣。