單操作孔和三孔胸腔鏡肺段切除術治療早期非小細胞肺癌的療效對比

陳磊 徐聰 曹建光 唐田

肺癌的發病率和死亡率均列于我國惡性腫瘤之首,其中非小細胞肺癌占肺癌的80%～85%［1,2］。肺癌手術目前已經步入微創胸腔鏡時代,胸腔鏡肺段切除術作為一種新的手術方式越來越被廣泛認可和應用［3-5］。三孔、單操作孔、純單孔等方式的胸腔鏡肺段切除術國內均有報道。本科自2015年開始對早期非小細胞肺癌實施胸腔鏡肺段切除術,早期主要為三孔操作,近年由于單操作孔傷口小且美觀的優點,逐漸由三孔操作轉為單操作孔進行肺段切除。但目前未有研究對比兩種術式對于非小細胞肺癌的治療效果。本研究旨在總結相關資料,對比探討單操作孔與三孔胸腔鏡肺段切除術治療早期非小細胞肺癌的臨床應用價值,為臨床實踐提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2015年5月～2019年11月在本科接受胸腔鏡肺段切除術的早期非小細胞肺癌患者189例,根據手術方式分為單操作孔組(98例)和三孔組(91例)。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 (±s,n)

表1 兩組一般資料比較 (±s,n)

注 ：兩組比較,P＞0.05

組別 例數 年齡(歲) 女/男 目標肺段位置左肺尖后段 左肺固有段 左肺舌段 左肺背段 右肺尖段 右肺前段 右肺后段 右肺背段單操作孔組 98 57.6±11.3 68/30 3 8 15 21 4 3 21 23三孔組 91 56.3±13.1 65/26 5 12 10 14 8 5 20 17

1.2 納入標準 ①胸部CT提示肺部病變為磨玻璃結節,直徑≤2 cm,且實性成分 ＜50% ；②肺部實性結節但患者合并嚴重心腦血管疾病；第一秒用力呼氣容積(FEV1)占預計值百分比＜50%；術前評估無法耐受肺葉切除；③肺葉切除術后再發結節。

1.3 排除標準 ①腫瘤直徑 ＞3 cm,或腫瘤直徑 ＜3 cm但術前存在明確遠處轉移者；②磨玻璃結節術中冰凍提示切緣陽性或淋巴結送檢陽性者；③術后病理為良性病變者。

1.4 方法

1.4.1 麻醉方式 全身麻醉(全麻)雙腔氣管插管。

1.4.2 手術切口選擇 單操作孔組選取腋前線與腋中線之間第4、5肋間3～5 cm切口作為操作孔,選取腋中線第7、8肋間1 cm切口作為腔鏡孔；三孔組的操作孔和腔鏡孔同單操作孔組,同時肩胛下角附近開一長約2 cm切口作為副操作孔。

1.4.3 手術步驟 根據肺段的位置以及肺裂發育程度的不同,手術順序略有不同。一般手術順序為：開始于肺門,解剖游離目標肺段的靜脈、動脈和支氣管,游離長度要足夠充分。仔細辨認確定目標肺段后切斷其靜脈、動脈和支氣管。動脈和靜脈處理方法：遠近端分別結扎后予以切斷,或近端結扎后遠端超聲刀切斷,或對角度合適的動靜脈用切割縫合器予以切斷。肺段支氣管應用切割縫合器予以切斷。采用膨脹萎陷法判定段間平面。肺段切除要求肺切緣距離腫瘤2 cm以上或一倍腫瘤直徑,若肺段邊緣距離腫瘤過近,可考慮切除部分臨近肺段肺組織從而保證切緣距離。對于磨玻璃結節,常規清掃第10、11、12組淋巴結,如冰凍病理淋巴結陽性,則改為肺葉切除術。對于不能耐受肺葉切除術的實性肺結節患者常規清掃10、11、12組淋巴結的同時清掃縱膈淋巴結(右側2R、3a、4R、7、9組淋巴結；左側4、5、6、7、9組)。單操作孔組所有操作均經過操作孔完成。三孔胸腔鏡在肩胛下角附近的副操作孔用來協助牽拉、暴露或利用角度優勢進切割縫合器。

1.5 觀察指標及判定標準 對比兩組的臨床指標及術后并發癥發生情況。臨床指標包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數、胸腔引流量、引流管留置時間、術后住院時間和術后第1天、第3天疼痛評分。觀察指標除疼痛評分外均從電子病歷中獲取。疼痛評分：在患者術后第1天和第3天通過視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評定,分值越低說明患者疼痛情況越輕。

1.6 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的淋巴結清掃個數、術中出血量、引流管留置時間、術后住院時間以及術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。單操作孔組患者的手術時間(125.50±33.74)min略長于三孔組的(117.40±29.87)min,但差異無統計學意義 (P＞0.05)。單操作孔組患者的胸腔引流量(519.40±47.12)ml少于三孔組的(629.70±43.20)ml,且術后第1天疼痛評分(3.18±1.10)分和術后第3天疼痛評分(1.49±0.60)分均低于三孔組的(3.83±1.27)、(2.45±0.88)分,差異均具有統計學意義 (P＜0.05)。見表 2,表 3。

表2 兩組臨床指標比較(±s)

表2 兩組臨床指標比較(±s)

注：與三孔組比較,aP＜0.05

指標 單操作孔組(n=98) 三孔組(n=91) t P手術時間(min) 125.50±33.74 117.40±29.87 1.74 0.08術中出血量(ml) 87.61±26.55 88.51±28.22 -0.23 0.82淋巴結清掃個數(個) 7.06±2.70 6.79±2.14 0.76 0.45胸腔引流量(ml) 519.40±47.12a 629.70±43.20 -16.73 0.00引流管留置時間(d) 3.78±1.10 3.85±0.97 -0.46 0.64術后住院時間(d) 6.27±2.10 6.58±2.34 -0.96 0.34術后第1天疼痛評分(分) 3.18±1.10a 3.83±1.27 -3.77 0.00術后第3天疼痛評分(分) 1.49±0.60a 2.45±0.88 -8.82 0.00

表3 兩組術后并發癥發生情況比較(n,%)

3 討論

本研究發現單操作孔與三孔胸腔鏡肺段切除術在治療非小細胞肺癌的效果上相似,而單操作孔的胸腔引流量及術后疼痛評分顯著低于三孔操作。

隨著群眾健康意識的提高以及高分辨率CT的普及,越來越多的早期肺癌被發現,胸腔鏡肺段切除術為治療早期非小細胞肺癌的有效方法［6］。1973年,Jensik等［7］首次報道應用肺段切除術治療Ⅰ期非小細胞肺癌。2004年,Houck等［8］報道應用胸腔鏡肺段切除術治療早期肺癌。相對于肺葉切除,肺段切除術在徹底切除病灶的同時更好的保留了正常肺組織,減少肺損失,更加微創；相對于楔形切除術,肺段切除術可清掃段門淋巴結,總體生存率更高［9-13］。同時,胸腔鏡解剖性肺段切除術為因心肺功能等原因無法耐受肺葉切除術的患者提供了更好的治療選擇。基于這些優點,胸腔鏡肺段切除術應用前景廣闊［14-17］。常見的胸腔鏡肺段切除術有純單孔、單操作孔和三孔之分,國內均有應用。本研究為應用單孔操作提高胸腔鏡技術、減少創傷提供了理論支持。

本研究發現單操作孔胸腔鏡肺段切除術在手術時間、淋巴結清掃個數、出血量、胸腔引流管留置時間、術后住院時間以及術后并發癥發生率和三孔組差異無統計學意義(P＞0.05)。但單操作孔胸腔引流量及術后疼痛評分明顯低于三孔操作(P＜0.05)。作者分析原因為單操作孔相對于三孔減少了對胸壁肌肉的損傷,從而減少了術后胸腔滲出,因此單操作孔在術后胸腔引量上更有優勢。并且單孔操作對組織損傷少,從而降低了術后疼痛。然而,本研究發現單操作孔的手術時間略長于三孔手術,主要原因可能是三孔多一副操作孔,在操作角度、放置切割縫合器等方面更有優勢,但作者認為此與術者技術密切相關,隨著術者對單孔操作的熟練掌握,手術時間差異會逐漸縮小。

本研究為國內為數不多的胸腔鏡肺段切除術研究,對比了單孔操作與三孔操作在治療效果方面的差異,為加快國內胸腔鏡肺段切除術的發展提供數據支持。然而本研究也有一些不足。①由于手術量的限制,樣本數量不夠大,但在此情況下,本研究仍發現顯著差異,支持本研究發現為真實存在而不是由于統計學誤差；②由于基本信息不足,本研究采用了描述性統計學方法比較兩組差異,并未使用回歸分析,可能存在未控制的干擾變量,但本研究采用嚴格的納入、排除病例標準,保證兩組病例基本特征相似從而具有可比性,盡量減小此因素干擾。

綜上所述,單操作孔胸腔鏡肺段切除術治療早期非小細胞肺癌安全有效,創傷更小,從而加快患者康復,值得臨床廣泛應用。