二眼白內障手術患者術中疼痛調查及分析

劉曉麗，郭震環

(江蘇省揚州大學附屬醫院，江蘇 揚州)

0 引言

白內障是一種常見的眼病，是全球和我國主要的致盲原因之一，年齡相關性白內障(老年性白內障)為最常見的白內障類型，多見于50歲以上的中、老年人。我國目前人口老齡化嚴重，故年齡相關性白內障的發病率明顯增高。多數年齡相關性白內障患者雙眼發病，需行手術治療[1]。臨床中發現白內障患者行第二眼手術時常訴較第一眼手術時疼痛明顯，即使是雙眼手術均由同一手術者，同樣麻醉，同樣手術器材及植入同型號人工晶體的情況下。現使用VAS視覺模擬評分法(即痛尺)對一個月內行雙眼白內障手術的患者術中疼痛進行分析，同時討論可能導致二眼白內障手術較痛的原因。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

選取2018年至2019年在揚州大學附屬醫院行雙眼白內障手術的患者80例(男性49例，女性31例)，平均年齡(67±13)歲，80例均為年齡相關性白內障，其中80例均在一月內行第二眼白內障手術(一次或二次入院)，平均間隔時間(13±10)天，雙眼均植入同一型號人工晶體，由同一醫生行白內障超聲乳化加一期人工晶體植入手術。

1.2 排除方法

(1)除白內障外伴有其他眼部疾病患者，如陳舊性虹膜炎，糖尿病視網膜病變，高度近視等；(2)非年齡相關性白內障；(3)術中及術后出現相關并發癥的患者；(4)有嚴重的全身疾病患者；(5)溝通有障礙患者。

2 手術

2.1 術前準備

術前3天術眼滴用日本參天公司左氧氟沙星滴眼液，一小時一次，一次一到兩滴。術前一天入院后給以淚道沖洗。

2.2 麻醉方法

表面麻醉，術前10分鐘給以愛爾康公司生產的5%的鹽酸丙美卡因滴眼液術眼滴三次，每次1-2滴，間隔5分鐘。

2.3 手術方法

設備：眼力健小白星超聲乳化儀。表面麻醉后給予5%聚維酮碘液局部消毒，生理鹽水沖洗結膜囊，約2點位置穿刺刀做角膜緣輔助切口，根據人工晶體的型號做約10點位置的3.0mm透明角膜或者角鞏緣切口，前房注入透明質酸鈉，環形撕囊，水分離，超聲乳化晶狀體(最大負壓400mmhg，能量20%--30%)，注吸皮質，前房注入透明質酸鈉，人工晶體植入囊袋內，注吸透明質酸鈉，后囊拋光，水密切口。結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊眼膏)，包扎術眼。

3 評測方法

3.1 術后患者送回病房后，用VAS評分即痛尺讓患者根據術中疼痛程度劃出自己的感覺位置(見圖1)。記錄患者疼痛評分。且并不告知患者第一次手術時所記錄的疼痛評分值。(1)對第一眼白內障手術及第二眼白內障手術進行分組，統計患者行雙眼白內障手術不同疼痛評分范圍內的人數，進行統計學分析。(2)對雙眼手術中疼痛評分增加和疼痛評分不變或降低的患者進行分組，計算各組男女人數進行統計學分析。

表1 兩眼手術疼痛評分比較

圖1 視覺模擬評分法

3.2 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對患者行雙眼白內障手術不同疼痛評分范圍內的人數用秩和檢驗進行統計學分析。對雙眼手術中疼痛評分增加和疼痛評分不變或降低的患者進行分組，計算各組男女人數用卡方檢驗進行統計學分析。以P＜0.05為有統計學意義。

4 結果

4.1 80位患者第一眼疼痛評分同第二眼疼痛評分在不同區域的人數進行秩和檢驗(Z=-5.354，P＜0.01)提示兩眼手術疼痛評分不同區域人數有統計學意義，表明更多的患者認為第二眼白內障手術較第一眼更加疼痛(見表1)。

4.2 疼痛評分升高的49位患者同疼痛評分不變或者降低的31位患者男女人數行卡方檢驗(χ2=0.899，P=0.343＞0.05)提示二眼手術疼痛評分變化與性別無統計學意義(見表2)。

表2 手術疼痛評分變化的性別比較

5 討論

白內障超聲乳化加一期人工晶體植入手術已經普遍作為臨床上年齡相關性白內障手術治療方法。大多年齡相關性白內障患者雙眼發病，需先后行雙眼手術治療，臨床工作中經常發現行雙眼白內障手術的患者會表示第二次手術較疼。而且一般情況下，患者會選擇視力更差，情況更嚴重的眼睛第一次手術，因患者對醫學知識的缺乏，覺得病情更輕的第二眼手術反而更加疼痛是因為醫生的手術技巧和態度欠缺所致，造成一定誤解，導致白內障手術患者滿意度降低。

本文通過統計分析發現確實第二眼白內障手術較第一眼疼痛增加，考慮白內障手術的步驟中可能會引起患者疼痛的可能有：(1)做手術切口。(2)術中操作包括植入人工晶體時觸碰患者虹膜。(3)前房注入透明質酸鈉或超乳及注吸時前房內壓力較高引起脹痛。而同一手術者，且手術操作熟練，因術中操作導致多數患者二眼疼痛增加的可能性較小。且若選擇視力較低，晶體核較硬的眼先手術，那么應該第一眼手術更為疼痛。故現對第二眼手術疼痛程度增加的因素進行進一步分析。疼痛是一種與機體組織損傷相關聯的肢體感覺或情感體驗，是生理，知覺和情感的整合。同一患者，同一術者從理論上說患者的疼痛感知和不舒適是一致的[2]。而患者感覺第二眼稍痛的原因考慮：(1)生理原因：疼痛被認為是與炎癥密切相關的[3]。最新研究發現，第一只眼睛行白內障手術后對側眼的房水中檢測到明顯升高的Mcp-1分子(單核細胞趨化蛋白)，可能表明手術后引起了對側眼的一種交感樣眼炎表現[3]。Jiang L等曾證明白內障手術時房水中Mcp-1的表達水平與疼痛呈正相關[4]。故第二眼手術會更痛一些。曾有文獻報道過，正常房水中也檢測到Mcp-1 分子，可能由葡萄膜組織產生，但濃度很低，而內眼手術后雙眼房水中Mcp-1 分子濃度明顯增加。但是術后增加的程度，持續時間，及各時間階段濃度變化還有待進一步檢測。可根據其結果更好的選擇第二眼白內障手術的時間而減輕患者的疼痛感。(2)心理因素：患者行第一眼手術時，因對白內障手術不了解，術前基本都比較緊張，害怕手術疼痛及手術各種意外等。而術前的適度緊張有利于提高患者手術中的配合度并使痛閾提高[5]。故多數患者第一次白內障手術結束后表示不疼痛，或者沒有想象中那么疼痛，手術滿意度較高。而第二眼白內障手術時，由于第一眼手術疼痛不嚴重的記憶，或者時間較長，對第一眼手術疼痛已經部分遺忘，或者因有一次手術經歷后對手術的恐懼感明顯減輕，而且大多患者認為第一眼手術為病情較重的眼，第二只病情較輕眼理所應當較第一眼手術簡單，疼痛程度較低，故手術前及手術過程中較第一眼手術時較放松，手術中擁有的覺醒程度和知覺強度沒有心理準備，因此會覺得第二眼手術疼痛較前一次手術明顯一些。綜上所述，為盡量減少患者二眼白內障手術的疼痛，提高患者白內障手術的滿意度，術前溝通尤為重要，告知白內障二眼手術可能較一眼手術更疼痛，讓患者有心理準備，同時造成患者二眼白內障術前一定的緊張感。適當推遲二眼手術的時間，第一眼手術后合理的給以眼部使用糖皮質激素眼液，盡量減少一眼術后對二眼眼內炎癥因子表達的影響均有可能降低患者二眼手術的疼痛程度。值得一提的是，由于患者第二眼手術時在術中感到疼痛明顯，可能出現術中過度的焦慮，導致患者手術配合度下降，影響手術操作，造成不必要的手術并發癥。研究表明，雙眼白內障超聲乳化聯合一期人工晶體植入術時第二眼配合度差[6]。故針對這種情況可考慮部分患者術中加用麻藥或者改變麻醉方式而減輕患者疼痛程度，提高患者配合度，達到更加滿意的手術效果。