容積弧形調強放療與固定野調強放療技術在鼻咽癌應用中的劑量學差異對比研究

鄺碧茹

(廣東省肇慶市第一人民醫院，廣東 肇慶)

0 引言

目前研究中指出，鼻咽癌(NPC)作為我國耳鼻咽喉部高發之首的惡性腫瘤，全世界將近 80%的鼻咽癌患者都分布在中國，且發病率越來越高。早期癥狀不明顯，且臨床表現與感冒流涕、慢性鼻炎、鼻竇炎等良性疾病相似，特異性較低。因此臨床確診時，多為中晚期鼻咽癌患者，手術治療意義較小，又因其發病部位主要位于鼻咽腔頂端及側壁，因此臨床多選擇同期放化療治療，縮小病灶同時避免遠處轉移。而鼻咽部生理結構特殊，腫瘤區域復雜且周圍危及器官(OAR)多，不同OAR及靶區的耐受劑量不同，所以常規放療和三維適形的放療方式效果不佳[1]。近年來很多研究發現調強放療能夠有效處理不同區域治療的劑量分布，隨著醫學設備和計技術高速發展，調強放療已逐漸成為治療NPC的最佳標準治療方式。為探究容積弧形調強放療(VMAT)與固定野調強放療(IMRT)在NPC中的劑量學差異，特選擇42例NPC患者進行本次研究，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年7月至2019年11月收治在我院的42例NPC患者作為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為兩組，觀察組28例，對照組14例，女性15例，男性27例，年齡15-75歲，平均年齡42歲。按照中國NPC 2008臨床分期，Ⅱ期患者11例，Ⅲ期21例，ⅠVa期10例。兩組患者的臨床資料比較無統計學意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

患者仰臥，使用發泡膠和頭頸肩面膜固定后進行CT掃描定位后結果上傳至Monaco治療計劃系統。靶區區分含高危臨床靶區(CTV60)、鼻咽大體腫瘤(CTVnx)、頸部淋巴結大體腫瘤(CTVnd)，各自外擴3mm后形成計劃靶區(PTV)PTV60、PTVnx、PTVnd，對應各自的處方劑量是60 Gy/32 次、72 Gy/32次、66 Gy/32 次，對應的中位體積為426-765cm3(617cm3)、23～84cm3(46cm3)、8～88cm3(58cm3)，包含腦干、晶體、脊髓、視神經、腮腺等危機器官。計算VMAT和IMRT的優化方式均采用蒙特卡羅，最終劑量計算使用Montr Carlo，0.3mm的計算網格。

1.3 觀察指標與評價標準

適形指數(CI)=[處方等劑量線包繞的靶區體積(TVRI)/靶區體積(TV)×TVRI/處方等劑量線包繞的所有體積(VRI)]，0≤CI≤1，CI無限靠近1表明靶區的適形性越好，靶區劑量均勻指數(HI)=(D2%-D98%)/D50%，HI無限接近0表明靶區劑量分布均勻程度越高。Dx%代表 x%體積達或超的劑量，D2%代表近似最高劑量，D98%代表近似最低劑量，D50%代表中位劑量， MU是機器跳數，投照時間即為機器開始出束至所有射野出束完畢[2]。Dmax、Dmean為危及器官受照劑量參數。

1.4 統計學標準

本研究所有數據均采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料使用±s進行表示，用t檢驗比較組間，計數資料采用進行檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組危機器官及靶區劑量參數比較分析

兩組的靶區劑量和危及器官劑量均能被滿足。PTVnd中觀察組的 CI、HI明顯高于對照組，其差異具有統計學意義(P＜0.05)；D98%、D50% 稍低于低于對照組，兩組的D2%相似；PTVnx中觀察組的 D2% 稍低于對照組，其余相似；PTV60中觀察組CI顯著高于對照組(P＜0.05)，D98%稍低于對照組，而兩組的D50%相似，腦干計劃區Dmax、左側腮腺Dmean、右側腮腺Dmean明顯高于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組各臨床參數對比(±s，次/min)

表1 兩組各臨床參數對比(±s，次/min)

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3 討論

在我國，NPC是高發的惡性腫瘤，發病率具有明顯地區聚集性，種族易感性，家族遺傳性。40～59 歲為鼻咽癌病發的高峰期，主要的臨床表現為鼻塞、鼻涕帶血、頭痛、耳悶有堵塞感、聽力下降和復視等癥狀，并且其中有大約 60%在廣東省，多考慮與日益惡劣的環境有關，已經成多見惡性腫瘤之一?，F代醫學上較為明確的致病原因有：EB病毒感染，化學致癌物質，環境原因或遺傳因素。鼻咽位于顱底與軟腭之間，由前、頂、后、底和左右兩側壁等 6 個壁組成。鼻咽癌最常發生的部位，為鼻咽側壁和頂后壁，鼻咽與鼻腔、顱底骨質、蝶竇、篩竇、椎體等組織相鄰，可以通過破裂孔、卵圓孔與顱內相通，故易出現顱底和咽旁組織的侵犯。早期癥狀不典型，臨床特異性不明顯，當患者感覺有明顯癥狀接受檢查、確診時臨床多見中晚期病例，早期病例較少，因此手術治療無較大意義，目前臨床上主要以放射治療作為首選的方案。從另一種方向來考慮，鼻咽部黏膜的血流供應較為豐富，易較早出現區域淋巴結轉移。因為鼻咽的解剖結構特殊，使得鼻咽癌的治療與其他頭頸部腫瘤有所不同，手術治療相對來說較為不易，因此國際認可的治療方案主要是以放療、化療結合的綜合治療。綜合兩種情況，鼻咽癌患者均不適合接受手術治療。而作為全身治療的手段之一，IMRT已大量應用在臨床工作中，但治療時間較長，長時間的治療極大的影響了患者的依從性，因而在此基礎上VMAT走入醫學視野[3]。

本研究表明，兩組的靶區劑量和危及器官劑量均能被滿足。PTVnd中觀察組的 CI、HI明顯高于對照組，PTV60中觀察組CI顯著高于對照組；CT影像中呈現的VMAT 等劑量線的適形性較好，劑量體積直方( DVH) 圖中，觀察組的 PTVnd曲線斜率相對更低，表示VMAT PTVnd 的均勻性不佳。觀察組的脊髓 Dmax明顯低于對照組，腦干計劃區Dmax、左側腮腺Dmean、右側腮腺Dmean明顯高于對照組，觀察組的治療消耗時間遠遠少于對照組，MU顯著少于對照組，其差異具有統計學意義(P＜0.05)。即對比IMRT，VMAT有更好的靶區適形性，能有效保護距離靶區遠的危及器官，而距離近的保護不佳。除此之外，MU減少的程度較大的原因或與其投照方向的自由度和射線的利用率有關。

綜上所述，鼻咽癌患者靶區劑量的分布中VMAT計劃稍優于IMRT計劃，MU和投照時間大大減少。