急性膝關節ACL斷裂合并MCL損傷的ACL重建手術時機選擇

趙博，帕爾哈提，鄭輝，王雪，李飛，艾科熱木，阿依丁，陀亞楠，李璐兵

(新疆醫科大學第六附屬醫院骨病矯形外科，新疆 烏魯木齊)

0 引言

隨著社會發展，車輛、戶外運動越來越多，創傷性膝關節高能量損傷也隨之增多，關節內結構損傷紊亂，多首選取保守治療。內側副韌帶(medial collateral ligament，MCL)合并的其他韌帶損傷，95%為前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)[1]。膝關節多發韌帶損傷處理不當，導致膝關節的穩定性破壞、致殘率高，近年對膝關節韌帶損傷研究增多、認識逐漸加深，韌帶解剖重建手術療效顯著。但對膝關節多發韌帶損傷患者治療策略、手術時機選擇無統一標準，現狀隨著快速康復廣泛推廣應用，對治療優化要求越來越高，擬通過本研究對急性膝關節ACL斷裂合并MCL損傷患者的治療手術時機選擇的安全性、舒適度、滿意度、療效等方面進行分析總結。

1 資料與方法

1.1 基本資料

收集2014年1月至2018年1月經手術治療的急性膝關節ACL斷裂合并MCL損傷患者24例，隨訪0.6-5年、平均隨訪2.4年，其中男16例、女性8例，年齡18～48歲、平均28.8歲，車禍傷6例、運動損傷10例、摔傷6例、其他2例。術前常規膝關節X線片、MRI檢查，術前進行抽屜試驗、lachaman試驗、側方應力試驗，術中麻醉狀態下行膝關節0°、30°位外翻應力下透視。

患者明確膝關節外傷史，臨床和MRI檢查前交叉韌帶均斷裂，患者同意納入研究并配合相關臨床診療工作。專業運動員，膝關節脫位、合并血管、神經損傷、膝關節周圍骨折、陳舊性損傷患者除外。根據美國醫學會運動委員會出版的《運動損傷的標準命名法》，將韌帶損傷分為Ⅲ度：Ⅰ度損傷為少量韌帶纖維撕裂，伴局部壓痛，但無關節不穩，Ⅱ度損傷有更多的韌帶纖維斷裂，并伴有嚴重的功能喪失和關節反應，并有輕到中度的關節不穩，Ⅲ度損傷表現為明顯的關節不穩。MCL損傷根據應力試驗下X線片表現內側關節間隙＞10mm診斷為III度損傷，據此24例患者MCL損傷Ⅰ度6例、Ⅱ度14例、Ⅲ度4例。

24例急性膝關節外傷患者，臨床檢查抽屜試驗(+)、外翻應力試驗(-+)，內側副韌帶體部或止點處疼痛，MRI顯示ACL斷裂伴MCL損傷，按照就診先后順序進行分為兩組分為兩組，A組(急性期治療組)為傷后7天內行ACL重建術，術后膝關節制動3-4周后關節功能鍛煉，B組(延遲期治療組)為膝關節先制動3-4周、隨后關節功能鍛煉1-2周后行ACL重建術，術后2-3天戴支具關節功能鍛煉。術前按IKDC膝關節功能評分指數、Lysholm膝關節評分，入院時，傷后1、2、3、6、12、24個月進行評分，對其疼痛(VAS評分)、關節活動范圍對比。

1.2 手術方法

患者采用連續硬膜外或全身麻醉。麻醉成功后詳細查體，再次評估韌帶損傷情況。應用大腿上段止血帶。常規關節鏡入路，觀察關節內結構損傷情況及清理，明確ACL斷裂，無后交叉韌帶斷裂、關節囊撕裂等結構性損傷，同期修復撕裂的半月板、軟骨損傷。在脛骨結節內下方切口取自體半腱肌與股薄肌，肌腱修整編織的同時關節鏡下處理關節內損傷，保留韌帶殘端修整。自體肌腱編織后折疊測量直徑及長度，再分別建立股骨、脛骨側骨隧道，采用經骨隧道技術引導帶袢鋼板及肌腱進行解剖重建并固定ACL。關節鏡下運動膝關節觀察ACL活動軌跡和松緊情況，拉緊移植肌腱屈伸膝關節20-30次預張，再次拉緊后脛骨隧道內采用擠壓釘固定，殘端用門型釘或栓樁釘固定。

1.3 術后處理

術后患肢常規彈力繃帶整下肢纏繞并抬高處理；術后第1天A組支具或石膏伸直位固定部分負重活動，B組戴可調式膝關節支具部分負重活動，均行踝泵鍛煉、股四頭肌收縮鍛煉、直腿抬高練習；術后配合CPM鍛煉第3天B組進行膝關節逐漸屈伸活動鍛煉、7-10天屈膝達70-90°、14天到100-120°；A組伸膝位固定3-4周故屈伸活動較B組推遲。兩組術后4周完全負重活動，騎自行車、游泳等運動，2-3個月內運動需戴可調支具保護，活動強度以疼痛可耐受、活動時間根據腫脹情況調整。

2 結果

本組均獲隨訪，隨訪時間平均為2.4年(0.6-5年)，患者滿意度91.7%。兩組間對患者年齡、性別、身高、體重及合并內側副韌帶損傷程度兩組間無顯著差異。兩組間關節活動度無顯著差異，無關節粘連僵硬病例，屈曲115-135°、伸直0-4°，平均128°，末次隨訪關節活動無影響，可完成跑步及下蹲等動作；3個月前VAS評分兩組間有明顯統計差異，其中A組VAS評分較B組平均高2.6分。

入院時、術后6個月IKDC膝關節功能評分指數、Lysholm膝關節評分有顯著差異(見表1)，ACL斷裂合并MCL損傷治療有效；兩評分方法組間無顯著差異，并發現術后患者兩種評分系統，Lysholm評分均較IKDC評分高，研究中患者對Lysholm評分依從性及病情評估更好、更敏感，考慮與評分系統題目數量有關。

表1 ACL斷裂合并MCL損傷患者入院時、術后6個月評分比較

以時間為節點重復對膝關節Lysholm評分對患者入院時及隨訪情況進行對比分析，由于手術時機兩組間存在差異(B組較A組手術時間晚3-4周)，故兩組間對比時以治療時間軸節點對比(見表2)，兩組間無顯著差異，ACL斷裂合并MCL損傷急性期與延遲期手術術后隨訪療效顯著，無明顯差異，但3個月內B組Lysholm評分較A組明顯升高，兩組間有統計學差異。

表2 ACL斷裂合并MCL損傷患者術前、術后Lysholm評分比較

24例患者術后無神經、血管損傷癥狀；A組中1例患者術后6個月上下樓梯膝關節有“錯動感”、恐懼跑步等不適，查體抽屜試驗(-+)、Lachaman試驗(+)，再次行關節鏡下探查ACL完整但稍松弛，等離子射頻皺縮后癥狀消失；A組中1例行關節鏡時發現ACL部分斷裂給與關節鏡下修復術；B組中1例取自體肌腱處切口感染，給與抗炎清創處理術后4周愈合；A組術后固定3-4周后關節被動功能活動鍛煉達到正常平均需要2.5個月，B組術中麻醉下被動活動、術后恢復平均需要3.2周；膝關節間斷性腫脹A組平均(2.8±1.1)個月，B組平均(3.9±1.4)周；A組術后功能鍛煉期間疼痛程度較B組嚴重且時間長；ACL斷裂伴MCL損傷術前測試膝關節不穩，術中重建ACL后測試膝關節穩定性明顯增強，所有患者術中膝關節0°、30°位外翻應力試驗其中A組中1例患者0°位試驗內側間隙＞1cm，隨訪兩組中各1例患者出現膝關節在劇烈運動少有不穩癥狀；患肢術后肌肉萎縮明顯，術后6個月兩組間無顯著差異，髕上10cm大腿周徑較入院時平均減少(3.2±0.8)cm，通過后期加強體育鍛煉隨訪未見明顯改善，以往部分病例取2/3腓骨長短肌重建ACL肌肉萎縮可改善，分析原因考慮與取自體肌腱(股薄肌、半腱肌)及患者恐懼鍛煉有關。

3 討論

ACL斷裂合并MCL損傷是臨床上最常見的膝關節復合韌帶損傷，主要是由膝關節受到外翻扭轉應力導致[2-7]，可致后內側復合體結構損傷常需修復或重建韌帶改善膝外翻不穩和脛骨前移不穩[8]。當前關于ACL損傷的治療，國內外學者意見比較統一，即通過手術解剖重建以恢復膝關節的前向和外旋穩定性[9]；目前在臨床上對于MCL Ⅰ度、Ⅱ度損傷多采取保守治療[10]，而對于MCL III度損傷治療一直存在分歧[11-12]。內側副韌帶分深、淺兩層，寬而長，愈合能力強。Phinitkul[13]、Lundberg[14]通過長時間隨訪認為對急性MCL損傷，不管其損傷程度如何，經保守治療均可獲得滿意療效。然而Zaflagnini[15]通過保守方法治療膝關節MCL損傷的長期隨訪情況，Ⅲ度損傷患者療效遠不如I、Ⅱ度的患者，且長期存在膝關節內側不穩。本研究中所有MCL損傷均行保守治療，術中進行ACL解剖重建術后膝關節分別0°、30°位進行外翻應力試驗，A組中1例后內側復合體結構損傷0°位外翻應力試驗陽性，術后隨訪患者內側副韌帶部殘留運動后不適感，可進行中度量及以下運動并拒絕重建MCL手術治療。

ACL斷裂合并MCL損傷需行ACL解剖重建手術治療，對于MCL III度損傷手術與否不進行重點討論，部分學者認為應在患者急性期進行手術，也有學者認為應在延遲期進行手術[16-17]。膝關節韌帶損傷手術將＜3周內行手術定義為早期手術，3周后定義為延期手術[18]。在手術時機的選擇上文獻報道不一：有研究報道膝關節韌帶損傷早期手術療效較好[19-21]；也有研究表明膝關節多發韌帶損傷延期手術長期隨訪均獲得良好結果，早期促腫脹消退、關節囊初步愈合，利于恢復股四頭肌張力及膝關節活動度，避免術后膝關節僵硬[22-23]。Mook等[24]通過系統回顧比較早期及延期手術的臨床效果，其研究發現：延期手術膝關節穩定性優于早期手術，并且早期手術組中因關節僵硬而行關節粘連松解術的患者多于延期手術組。劉忠國等[17]認為采用早期保守治療新鮮的Ⅲ度MCL損傷有較高的成功率，保守治療失敗的患者采用二期手術重建MCL及合并損傷的ACL是一種較好的治療方法。本次研究對ACL斷裂合并MCL損傷的患者MCL均行保守治療，而ACL解剖重建手術分為急性期和延遲期，兩組術后隨訪IKDC、Lysholm評分均較治療前明顯提高，療效顯著、患者滿意度91.7%，6個月后兩組間膝關節評分無明顯差異。但A組術后腫脹、疼痛較B組明顯，病程中前3個月VAS評分，兩組間有統計學差異；A組制動后膝關節功能鍛煉出現再次腫脹及疼痛，A組膝關節功能恢復較B組平均增加6.8周，增加患者痛苦及心理負擔；分期治療中如早期制動后出現關節僵硬可在二期手術中松解，術后早期鍛煉促功能恢復。

附圖：

病例1

病例1 傷后膝MRI矢狀面

病例1 A組傷后6天ACL術后MRI矢狀面

病例1 術后1個月MRI矢狀面

病例2

病例2 傷后膝MRI矢狀面

病例2 B組傷后1月ACL重建術后MRI矢狀面

病例2 術后1個月MRI矢狀面

目前ACL合并MCL損傷的治療理念日漸成熟，ACL和MCL的手術重建方式逐漸多樣化，隨著基礎及臨床研究逐漸深入，醫療科學技術、計算機技術的發展，精準醫療的推廣，實施精準定位、3D骨與韌帶打印、ERAS康復理念，規范治療，提高手術效率，增加患者滿意度[24]。

綜上所述，急性ACL斷裂合并MCL損傷患者建議延期行ACL解剖重建手術治療。急性膝關節多韌帶損傷早期制動促消腫、損傷修復，利于患者術后康復避免關節僵硬；納入MCL III度病例較少，不能完全保守治療，建議延期手術時先膝制動4周左右后關節功能鍛煉，測試膝關節穩定性，ACL重建術后0°、30°位外翻應力試驗，關節不穩可同期手術治療。