超聲引導下單次豎脊肌平面阻滯用于老年患者胸腔鏡術后鎮痛效果觀察

黃玉僥 盧康禮 梁艷麗 李觀海

【摘要】 目的 分析超聲引導下單次豎脊肌平面阻滯（ESPB）聯合靜脈鎮痛用于老年患者胸腔鏡術后的鎮痛效果。方法 60例胸腔鏡手術老年患者， 以隨機數字表法分為對照組和治療組， 每組30例。其中對照組患者實施單純靜脈自控鎮痛（PCIA）， 治療組患者實施超聲引導下單次豎脊肌平面阻滯聯合PCIA鎮痛。比較兩組患者術后不同時間段疼痛評分、并發癥發生情況以及自控陣痛按壓次數。結果治療組患者術后1、4、12、24 h疼痛評分隨著時間的延長而呈增加趨勢， 對照組患者疼痛評分隨著時間的增加變化趨勢不明顯， 疼痛嚴重且較為平穩。治療組術后1、4、12、24 h的疼痛評分分別為（0.85±0.06）、（1.33±0.27）、（1.75±0.66）、（3.63±0.97）分， 均低于對照組的（4.57±0.87）、（4.06±0.68）、（4.31±0.97）、（4.19±1.08）分， 自控陣痛按壓次數（0.43±0.12）次少于對照組的（2.63±0.26）次， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。治療組并發癥發生率10.00%與對照組的6.67%比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。

結論 以超聲引導下單次豎脊肌平面阻滯聯合PCIA鎮痛可明顯減輕患者術后不同時間段的疼痛感， 相較于單純PCIA靜脈鎮痛更為安全有效， 為老年胸腔鏡手術患者提供更為有效的圍術期鎮痛。

【關鍵詞】 超聲引導下;豎脊肌平面阻滯;老年患者;胸腔鏡;術后鎮痛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.044

疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛， 急性疼痛一般緣于新近的軀體損傷， 術后疼痛為急性疼痛的一種， 若不給予及時治療， 可遷延為慢性疼痛[1]。胸部手術術后發生嚴重術后急性疼痛的比率是所有外科手術中最高的， 不僅導致患者術后煩躁發生率高， 而且術后患者多因疼痛而不敢深呼吸及用力的咳嗽， 極易導致術后低氧血癥、肺不張和肺部感染[2]。傳統的胸腔鏡手術患者使用靜脈鎮痛， 靜脈鎮痛效果欠佳且在加大鎮痛藥量時易出現惡心、嘔吐、蘇醒延遲、呼吸抑制、尿潴留等多種不良反應。近年來提出的多模式鎮痛（MMA）方案是采用多種不同類型的鎮痛方法及鎮痛藥物聯合應用， 可達到令醫患雙方滿意的鎮痛效果， 最佳鎮痛策略為減少單一鎮痛藥物不良反應[3]。2016年， Forero等[4]首次報道了豎脊肌平面阻滯（Erector Spinae Plane Block， ESPB）， 隨著筋膜層面阻滯的不斷發展， 為腹橫肌平面阻滯、腰方肌阻滯、豎脊肌平面（erector spinae plane， ESP）阻滯等提供理論基礎。超聲引導下豎脊肌平面阻滯操作可以清楚定位橫突、豎脊肌及其周圍解剖結構， 明確周圍重要血管、神經及其他重要器官的位置， 且橫突上無重要血管、神經及其他器官分布， 故該阻滯很大程度上降低了血腫、神經損傷、氣胸和阻滯失敗等不良事件的風險， 相對于其他軀干神經阻滯， 單次豎脊肌平面阻滯更為安全有效[5]。超聲引導下豎脊肌平面阻滯被成功應用于胸外科、脊柱外科等多種胸背部手術中， 可給予患者充分的鎮痛效果。本研究就患者單純PCIA和豎脊肌平面阻滯聯合PCIA鎮痛兩者阿片類藥物消耗量（鎮痛泵自控次數）， 記錄研究過程中的并發癥和不良事件如阿片類藥物使用相關并發癥如呼吸抑制、惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留等， 使用視覺模擬評分法（VAS）評分比較單純PCIA和豎脊肌平面阻滯聯合PCIA鎮痛對于老年患者胸腔鏡術后的鎮痛效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2019年1月1日～12月31日收治的60例胸腔鏡手術老年患者， 以隨機數字表法分為對照組和治療組， 每組30例。對照組男20例（66.67%）， 女10例（33.33%）;患病時間1.9個月～12.6年，?平均患病時間（2.7±3.4）年;年齡65～81歲， 平均年齡（69.7±3.8）歲;體質量22.3～29.6 kg， 平均體質量（24.8±0.2）kg。治療組男19例（63.33%）， 女11例（36.67%）;患病時間2.6個月～11.7年， 平均患病時間（2.8±3.0）年;年齡65～84歲， 平均年齡（70.3±4.6）歲;體質量21.8～29.9 kg， 平均體質量（25.1±0.3）kg。兩組一般資料比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。納入標準[6]：年齡≥65歲;具有完全認知與行為能力;因病情需要擬行胸腔鏡手術;患者及其家屬了解麻醉、手術相關風險， 對操作知情同意， 并愿意配合。排除標準[7]：既往胸腔手術史;嚴重過敏史， 包括已知的局部麻醉藥物、阿片類鎮痛藥過敏史;具有阿片類藥物長期服用史或濫用史;嚴重的凝血功能異常;嚴重的心腦血管疾病病史;嚴重肝功能異常;胸椎旁穿刺部位處皮疹、過敏等不建議行神經阻滯者;手術， 麻醉禁忌證;圍手術期失血量過多， 需輸血治療者;合并其他重要臟器衰竭等相關疾病。

1. 2 麻醉方法 入組患者入室后常規心電監護并開放靜脈通道， 治療組實施超聲引導下單次豎脊肌平面阻滯聯合PCIA鎮痛：患者取側臥位， 根據患者體型選擇合適的探頭， 顯示豎脊肌、橫突等超聲解剖標志， 調整深度、焦距和增益， 優化成像效果， 標記探頭位置和擬進針點。常規消毒皮膚， 探頭以無菌探頭套包好后， 穿刺部位局部浸潤麻醉后， 在實時超聲引導下進針， 觀察針尖刺入豎脊肌與橫突之間， 回抽無血后， 先注入1～2 ml生理鹽水， 觀察到注入生理鹽水的擴散將豎脊肌與橫突分開視為阻滯位置正確， 再緩慢注入0.375%羅哌卡因20 ml。對照組對照組患者實施單純PCIA， 不做神經阻滯麻醉或者硬膜外麻醉。

兩組患者采用麻醉誘導采用咪達唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼 0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg， 并行支氣管插管全身麻醉。術中采用丙泊酚和瑞芬太尼進行麻醉維持。術中應用雙頻指數監測麻醉深度并控制在40～60。在手術完成前30 min靜脈給予舒芬太尼的10 ?g和托烷司瓊5 mg， 縫皮時常規予0.375%羅哌卡因20 ml切口周圍浸潤。患者術后轉入麻醉后監測治療室（post-anesthesiacareunit， PACU）， 氣管導管拔除后開始使用PCIA， 靜脈自控鎮痛泵設定：100 μg 舒芬太尼注射液+托烷司瓊10 mg+生理鹽水至200 ml， 以3 ml/h背景劑量持續給藥， 自控追加給藥劑量為3 ml/次， 鎖定間隔15 min。患者在PACU觀察30 min后符合轉出標準后轉回普通病房。當患者VAS評分>4時， 鼓勵患者按下PCIA泵按鈕;當患者出現惡心嘔吐時， 則靜脈給予托烷司瓊5 mg， 鎮痛泵將在術后48 h停止使用。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者術后不同時間段疼痛評分、并發癥發生情況以及自控陣痛按壓次數。采取VAS評分評定患者術后1、4、12、24 h的疼痛程度[8]， 分數越高代表疼痛感越為強烈。術后并發癥包括低氧血癥、惡心嘔吐、低血壓、蘇醒延遲等。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

治療組患者術后1、4、12、24 h時間段疼痛評分隨著時間的延長而呈增加趨勢， 對照組患者疼痛評分隨著時間的增加變化趨勢不明顯， 疼痛嚴重且較為平穩。治療組術后1、4、12、24 h的疼痛評分分別為（0.85±0.06）、（1.33±0.27）、（1.75±0.66）、（3.63±0.97）分， 均低于對照組的（4.57±0.87）、（4.06±0.68）、（4.31±0.97）、（4.19±1.08）分， 自控陣痛按壓次數（0.43±0.12）次少于對照組的（2.63±0.26）次， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。治療組并發癥發生率10.00%與對照組的6.67%比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

隨著微創技術的不斷發展與臨床應用頻率的增加， 腔鏡類手術的治療效果， 已經獲得了臨床的認可。而微創手術也是相對于傳統大切口手術對比而言， 切口再小也存在著手術切口， 其術后疼痛也不容忽視， 尤其是針對身體較差、多合并其他基礎疾病的老年人而言， 術后的強疼痛刺激可造成一定的負面影響， 如并發癥增多等。因此， 有效改善胸腔鏡術后疼痛對于減少并發癥尤為重要[9]。胸椎旁神經阻滯， 就目前的神經阻滯方案中， 是一項較為新穎的筋膜間平面阻滯技術， 一經推出， 較好的獲得了臨床的認可。其阻滯成功的原理， 在于人每個胸段脊神經在出椎間孔處均會分成背側支和腹側支， 支配前胸壁和上腹部皮膚、肋間肌[10]。因此在神經的源頭進行神經阻滯， 能夠完全覆蓋胸段脊神經的背側支和腹側支行走的范圍， 進而獲得較佳的阻滯效果。可提供良好的鎮痛效果， 但穿刺位點過深， 操作不當可能會引起氣胸、血管及神經損傷等。而豎脊肌平面阻滯方法操作簡單， 且在超聲引導下橫突的超聲圖像容易識別， 腹壁肌肉層次清晰， 且橫突上無重要血管、神經及其他器官分布， 更易找到， 不與重要臟器相鄰， 且表面無重要神經、血管， 極大程度的降低了穿刺所造成臟器、血管、神經損傷、氣胸和阻滯失敗等不良事件的可能性， 且對患者的凝血功能要求低。周橋靈等[10]研究中指出， 選擇行胸腔鏡下手術老年患者， 以不同的方式進行鎮痛治療。結果單次豎脊肌平面阻滯聯合PCIA組與單純PCIA組比較， 術后6、12、24、48 h靜息和運動VAS評分明顯降低， 差異具有統計學意義（P<0.05）。本研究中， 治療組患者術后1、4、12、24 h時間段疼痛評分隨著時間的延長而呈增加趨勢， 對照組患者疼痛評分隨著時間的增加變化趨勢不明顯， 疼痛嚴重且較為平穩。治療組術后1、4、12、24 h的疼痛評分均低于對照組， 自控陣痛按壓次數少于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。治療組并發癥發生率與對照組比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。

綜上所述， 在老年胸腔鏡手術術后鎮痛中， 以超聲引導下單次豎脊肌平面阻滯聯合PCIA可明顯減輕患者術后不同時間段的疼痛感， 相較于單純PCIA更為安全有效， 為老年胸腔鏡手術患者提供更為有效的圍術期鎮痛。

參考文獻

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[收稿日期：2020-01-15]