改良式下床法在腰椎術(shù)后患者首次下床中的運(yùn)用

胡揚(yáng)　林婷婷　張愛(ài)娟　林立宇

【摘要】 目的：通過(guò)實(shí)行改良式下床法，探索其對(duì)腰椎術(shù)后患者首次下床預(yù)防體位性低血壓的效果，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，為促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)提供依據(jù)。方法：選取2018年10月-2019年10月在筆者所在醫(yī)院行腰椎手術(shù)治療的100例患者，采用便利抽樣的方法，分成護(hù)理干預(yù)組（50例）及對(duì)照組（50例）。對(duì)照組采取傳統(tǒng)下床護(hù)理模式，護(hù)理干預(yù)組采取改良式下床法護(hù)理干預(yù)模式，觀察兩組術(shù)后直立性低血壓的發(fā)生率及護(hù)理舒適度。結(jié)果：護(hù)理干預(yù)組直立性低血壓發(fā)生率為16%，低于對(duì)照組的76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組比較，護(hù)理干預(yù)組護(hù)理舒適度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：通過(guò)采取改良式下床法可以降低中老年腰椎術(shù)后患者直立性低血壓的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 腰椎術(shù) 體位性低血壓 改良式下床法

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.21.032 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）21-00-03

Application of the Improved Method of Getting out of Bed for the First Time in Patients after Lumbar Surgery/HU Yang， LIN Tingting， ZHANG Aijuan， LIN Liyu. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（21）： -79

[Abstract] Objective： To explore the effect of the improved method of getting out of bed for the first time to prevent postural hypotension， prevent the occurrence of related complications， and provide the basis for promoting the postoperative rehabilitation of patients. Method： From October 2018 to October 2019， 100 patients with lumbar surgery were divided into two groups， nursing intervention group （50 cases） and control group （50 cases）. The control group adopted the traditional out of bed nursing mode， the nursing intervention group adopted the improved method out of bed nursing intervention mode， and observed the incidence of postural hypotension and nursing comfort of the two groups. Result： The incidence of postural hypotension was 16% in the nursing intervention group， which was lower than 76% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the nursing comfort of the nursing intervention group was higher， and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The improved method of getting out of bed can reduce the incidence of postural hypotension and promote the early recovery of middle-aged and old patients.

[Key words] Lumbar surgery Postural hypotension Improved method of getting out of bed

First-authors address： Fujian Provincial Hospital， Fuzhou 350001， China

腰椎間盤(pán)切除植骨融合術(shù)是當(dāng)前治療腰椎疾病的常用方法，筆者所在醫(yī)院目前采用顯微鏡通道下經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)，手術(shù)切口小，術(shù)中出血量少，術(shù)后臥床時(shí)間較開(kāi)放手術(shù)明顯縮短[1]。體位性低血壓又稱(chēng)為直立性低血壓，特指在病理或生理性損傷因素影響下所致站立時(shí)血壓明顯低于平臥時(shí)血壓的綜合性病征，可引發(fā)頭暈、視物模糊、平衡失調(diào)、周身乏力等臨床癥狀，且當(dāng)人體平均動(dòng)脈壓下降至腦血流自我調(diào)節(jié)的限度以下后，則可控增加眩暈或全身癲癇樣發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，增加患者疾病威脅[2]。有關(guān)文獻(xiàn)表示，腰椎間盤(pán)術(shù)后發(fā)生體位性低血壓的概率高達(dá)97.3%[3]。目前對(duì)腰椎術(shù)后患者首次下床的標(biāo)準(zhǔn)化流程國(guó)內(nèi)外研究均較少。對(duì)此，為降低患者腰椎術(shù)后體位性低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)所致二次骨折發(fā)生率，筆者所在醫(yī)院將腰椎術(shù)后原有下床法進(jìn)行改良制作成標(biāo)準(zhǔn)化流程—改良式下床法，本研究旨在通過(guò)改良式下床法在腰椎術(shù)后患者首次下床中預(yù)防體位性低血壓的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月1日-2019年10月31日于筆者所在醫(yī)院腰椎術(shù)后中老年患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡45～59歲;（2）顯微鏡通道下經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)術(shù)后;（3）手術(shù)順利，術(shù)后在住院期間未發(fā)生除體位性低血壓的其他相關(guān)并發(fā)癥。（4）有基本交流和溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)糾正治療后，高血壓、糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病控制效果未達(dá)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn);（2）合并消化系統(tǒng)惡性疾病;（3）合并其他因素所致體位性低血壓;（4）合并手術(shù)禁忌證。采用便利抽樣的方法分成護(hù)理干預(yù)組50例，其中男22例，女28例，平均年齡（51.2±7.1）歲;護(hù)理對(duì)照組50例，男25例，女25例，平均年齡（48.6±7.5）歲。組間數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。患者自愿參與該研究。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理措施。術(shù)后首次下床前需叮囑患者平躺，經(jīng)平臥位檢測(cè)血壓，經(jīng)輔助佩戴腰圍后，通過(guò)搖高床頭使患者從平臥位到坐位90°時(shí)，進(jìn)行二次血壓測(cè)量。若無(wú)體位性低血壓癥狀，方可由護(hù)士陪同下床行走;若存在體位性低血壓的癥狀，則應(yīng)立即臥床休養(yǎng)，并對(duì)癥進(jìn)行治療處理。

1.2.2 干預(yù)組 采取改良式下床法。（1）起身前準(zhǔn)備：平臥位監(jiān)測(cè)血壓，雙眼平視且稍內(nèi)收下頜保持此動(dòng)作30 s，完成直腿抬高運(yùn)動(dòng)5組，休息30 s;（2）臥位時(shí)正確佩戴好腰圍，側(cè)身準(zhǔn)備;（3）患者在下床時(shí)，護(hù)士需站在患者床邊左側(cè)，正面面向患者，其后將右手經(jīng)腋下環(huán)繞至患者頸背部后方抱住，以左手握緊患者右側(cè)上手臂，同時(shí)指導(dǎo)患者以右手握緊護(hù)士左手臂，將患者扶起取90°坐于床沿并協(xié)助下垂雙下肢，完成5組的雙側(cè)前后擺腿活動(dòng)后休息5 min;（4）復(fù)測(cè)血壓需正常，再行下床站立（兩次測(cè)血壓需要在同一肢體），如果異常，則囑患者臥床休息;（5）協(xié)助患者站立床邊，站穩(wěn)后，指導(dǎo)雙眼平視、抬頭挺胸、兩腿直立、雙腳與肩同寬姿態(tài)原地進(jìn)行踏步活動(dòng)后，扶床欄或窗臺(tái)緩慢步行。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有納入樣本的患者均于術(shù)后第4天在腰圍的保護(hù)下首次下床活動(dòng)，并觀察體位性低血壓的發(fā)生率。診斷標(biāo)準(zhǔn)：體位性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)取ASS組織發(fā)布診斷標(biāo)準(zhǔn)：從平臥位轉(zhuǎn)為站立位1～3 min內(nèi)收縮壓下降≥20 mm Hg和/或下降≥10 mm Hg[4]。臨床癥狀學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙眼黑蒙、頭暈、下肢無(wú)力、惡心不適，甚至其他不適，如暈厥;二者出現(xiàn)一種，則可診斷為體位性低血壓。護(hù)理舒適度評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)院內(nèi)自擬舒適度評(píng)定表，以分值60分為界限，60分以下不舒適，61～80分較舒適，81～90分舒適，91分以上非常舒適。舒適度=（非常舒適+較舒適+舒適）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組直立性低血壓發(fā)生情況比較

干預(yù)組護(hù)理首次下床體位性低血壓發(fā)生率為16%，低于護(hù)理對(duì)照組的76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組護(hù)理舒適度比較

護(hù)理干預(yù)組舒適度較護(hù)理對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

自20世紀(jì)90年代丹麥外科醫(yī)師Kehlet提出快速康復(fù)外科理念以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已將此理念運(yùn)用于外科圍手術(shù)期患者優(yōu)化處置工作中，并取得可喜成果。近年來(lái)，此理念也已開(kāi)始運(yùn)用于骨科圍手術(shù)期患者的優(yōu)化處置[5]。筆者所在科室在學(xué)習(xí)了快速康復(fù)的理念之后，在2015年也采用了快速康復(fù)病房。早期活動(dòng)的益處是非常明顯的[6]，除了脊柱側(cè)彎、骨盆等大手術(shù)，醫(yī)師在及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估患者病情后，都鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)。筆者所在醫(yī)院進(jìn)行的顯微鏡通道下經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)后患者一般臥床時(shí)間為3～5 d，已經(jīng)比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)方法臥床時(shí)間縮短，但體位性低血壓仍是影響患者術(shù)后下床活動(dòng)的因素之一。經(jīng)過(guò)改良式下床法的改進(jìn)，護(hù)理干預(yù)組的不適感較對(duì)照組減輕，患者術(shù)后下床感覺(jué)良好，減少因?yàn)轶w位性低血壓導(dǎo)致跌倒、骨折、再骨折、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，體位性低血壓的發(fā)生率由原來(lái)的76%降低到16%，這有利于減少不必要風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、糾紛，促進(jìn)腰椎術(shù)后患者盡快康復(fù)均有積極作用。

受到自身重力影響，人體在進(jìn)行平臥位姿勢(shì)向直立位姿勢(shì)轉(zhuǎn)換時(shí)，自身血液靜脈回流量會(huì)由于地球重力作用減少，從而使人體心肺血液容量感受器和動(dòng)脈壓力感受器對(duì)這一血液回流異常現(xiàn)象向大腦中樞進(jìn)行傳導(dǎo)，其后由大腦中樞神經(jīng)對(duì)此類(lèi)機(jī)體現(xiàn)象進(jìn)行綜合性分析，進(jìn)而由人體交感神經(jīng)做出反應(yīng)，通過(guò)交感神經(jīng)活性增強(qiáng)及副交感神經(jīng)活性抑制作用下，促進(jìn)神經(jīng)纖維刺激去甲腎上腺素分泌并作用于靶向器官，進(jìn)而在血液回流異常現(xiàn)象所致自主神經(jīng)代償機(jī)制受損情況下，對(duì)反射弧系統(tǒng)完整性造成破壞，從而致使人體皮膚、肌肉、內(nèi)臟器官血管調(diào)節(jié)功能下降，使人體在體循環(huán)血管阻力降低情況下，在人體體位改變后血流無(wú)法有效調(diào)節(jié)情況下發(fā)生體位性低血壓[7]。

正常情況下，機(jī)體有一定的調(diào)節(jié)機(jī)制，當(dāng)回心血量不足，會(huì)刺激人體大血管容量感受器及壓力感受器，使容量血管收縮，以增加回心血量，從而保障正常血壓，以適應(yīng)體位的改變。但是，中老年人及術(shù)后患者中，因有效血容量不足、藥物副作用以及長(zhǎng)期臥床等是體位性低血壓的常見(jiàn)原因，兩種或多種原因共同作用可導(dǎo)致更高的發(fā)病率[8]。

基于以上兩點(diǎn)，筆者所在科室改良式下床法采取：（1）雙眼平視且微收雙下頜保持此動(dòng)作30 s，完成直腿抬高運(yùn)動(dòng)5組;（2）將患者扶起取90°坐于床沿并協(xié)助下垂雙下肢，完成5組的雙側(cè)前后擺腿活動(dòng)后休息5 min，用這種患者力所能及的活動(dòng)來(lái)達(dá)到增加回心血量的目的。循序漸進(jìn)協(xié)助患者坐起，使患者適應(yīng)術(shù)后體位的變化，降低了體位性低血壓的發(fā)生率，有利于患者進(jìn)行早期的功能鍛煉，從而促進(jìn)患者早日康復(fù)[9]。同時(shí)經(jīng)過(guò)改良，有效增強(qiáng)護(hù)理舒適度。

除此之外，護(hù)理對(duì)照組中發(fā)生體位性低血壓女性為21例，男女比0.85∶1;護(hù)理干預(yù)組發(fā)生體位性低血壓女性為6例，男女比1∶3;護(hù)理干預(yù)組女性發(fā)病率明顯高于男性，男女發(fā)生比相差較大，本次研究考慮是否與納入樣本時(shí)，男女年齡差別及對(duì)照組及干預(yù)組總體男女比例不同有關(guān)。此外，男女發(fā)生比相差較大，筆者考慮到是否與大部分女性步入中老年之后承擔(dān)的社會(huì)家庭責(zé)任更重，除了日常生活的家務(wù)以外還有承擔(dān)照顧第三代的責(zé)任，且由于家庭對(duì)女性需求更大使得女患者更加急于求成，而且大部分照顧者除了需要協(xié)助患者每天的穿衣洗漱、如廁、進(jìn)食，還需幫助患者進(jìn)行促進(jìn)骨折愈合的相關(guān)康復(fù)鍛煉，照顧者必須花費(fèi)大量的時(shí)間、精力來(lái)照顧患者[10-11]。且中老年患者及家屬對(duì)于體位性低血壓知識(shí)了解較少，這些相關(guān)因素是否影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，有待進(jìn)一步研究。但在臨床護(hù)理中可以加強(qiáng)相關(guān)方面的護(hù)理，以對(duì)患者預(yù)后提供積極的影響。

綜上所述，隨著快速康復(fù)理念的開(kāi)展，在遵循“盡早下床”的原則下，對(duì)早期活動(dòng)的關(guān)注度逐漸提升，如何避免術(shù)后體位性低血壓是保證快速康復(fù)安全的關(guān)鍵。對(duì)于患者腰椎術(shù)后發(fā)生體位性低血壓發(fā)生率及腰椎術(shù)后首次下床規(guī)范護(hù)理措施相關(guān)研究較少，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)部門(mén)及人員的重視。本研究中的改良式下床法雖有效果，但是需要較長(zhǎng)時(shí)間和知識(shí)儲(chǔ)備，進(jìn)行指導(dǎo)的護(hù)理人員是通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化流程考核的。在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，有一些使用鎮(zhèn)痛泵的患者按照改良式下床法流程下床還是會(huì)發(fā)生體位性低血壓，這是否與術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用及撤離時(shí)間有關(guān)，還需要結(jié)合麻醉科更多高質(zhì)量的研究進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。為了早日實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)全員化，我們應(yīng)該加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，在醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師、營(yíng)養(yǎng)師、理療師等多學(xué)科的共同努力下，讓快速康復(fù)理念真正落地，形成一套完善的快速康復(fù)體制，更加規(guī)范快速康復(fù)骨科病房的建設(shè)和管理，為骨科患者帶來(lái)希望和曙光[11]。

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（收稿日期：2020-03-05） （本文編輯：張亮亮）