復發性肩關節不穩定的MRA診斷價值研究

唐光華　黃建國　周軍　賴昌斌　江長青

【摘要】 目的：探討MRA對復發性肩關節不穩定的診斷價值。方法：于2018年1月-2019年12月惠陽三和醫院及北京大學深圳醫院運動醫學科中選取符合納入標準患者59例，均行MRA檢查及肩關節鏡檢查。以肩關節鏡檢查結果為“金標準”，觀察MRA診斷肩關節不穩中Bankart損傷、肩袖損傷、盂唇撕裂、Hill-sachs損傷的敏感度、特異度、準確度及約登指數，并以Kappa值評估MRA診斷與肩關節鏡診斷的一致性。結果：MRA診斷肩關節Bankart損傷的敏感度、特異度、準確度分別為87.5%、90.7%、89.8%;MRA診斷肩關節肩袖損傷的敏感度、特異度、準確度分別為92.3%、86.9%、88.1%;MRA診斷肩關節盂唇撕裂的敏感度、特異度、準確度分別為90.5%、89.5%、89.8%;MRA診斷肩關節Hill-sachs損傷的敏感度、特異度、準確度分別為100%、90.0%、91.5%。MRA診斷肩關節不穩定的約登指數由高至低依次為Hill-sachs損傷（0.900）、盂唇撕裂（0.800）、肩袖損傷（0.792）、Bankart損傷（0.782）。MRA診斷Hill-sachs損傷、盂唇撕裂、肩袖損傷、Bankart損傷與肩關節鏡診斷結果一致性較高（Kappa≥0.75，P<0.05）。結論：MRA檢查對復發性肩關節不穩定的診斷效果顯著，尤其是對Hill-sachs損傷、盂唇撕裂、肩袖損傷、Bankart損傷具有較高的診斷效能，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 復發性肩關節不穩定 MRA 肩關節鏡 診斷價值

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.18.025 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）18-00-03

Study on the Value of MRA in Recurrent Shoulder Instability/TANG Guanghua， HUANG Jianguo， ZHOU Jun， LAI Changbin， JIANG Changqing. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（18）： -60

[Abstract] Objective： To explore the value of MRA in the diagnosis of recurrent shoulder instability. Method： From January 2018 to December 2019， 59 patients who met the inclusion criteria in the Department of Sports Medicine of Sanhe Hospital of Huiyang and Peking University Shenzhen Hospital were selected， all of whom underwent MRA and shoulder arthroscopy. The result of shoulder arthroscopy was set as gold standard. The sensitivity， specificity， accuracy and Yoden index of MRA in the diagnosis of Bankart injury， rotator cuff injury， glenoid lip tear and Hill-sachs injury were observed. Kappa value was used to evaluate the consistency between MRA and shoulder arthroscopy. Result： The sensitivity， specificity and accuracy of MRA in the diagnosis of Bankart injury were 87.5%， 90.7% and 89.8% respectively. The sensitivity， specificity and accuracy of MRA in the diagnosis of rotator cuff injury were 92.3%， 86.9% and 88.1% respectively. The sensitivity， specificity and accuracy of MRA in the diagnosis of glenoid lip tear were 90.5%， 89.5% and 89.8% respectively. The sensitivity， specificity and accuracy of MRA in the diagnosis of Hill-sachs injury were 100%， 90.0% and 91.5% respectively. From high to low， Yoden index of MRA in the diagnosis of shoulder instability was Hill-sachs injury （0.900）， glenoid lip tear （0.800）， rotator cuff injury （0.792） and Bankart injury （0.782）. The results of MRA in the diagnosis of Hill-sachs injury， glenoid lip tear， rotator cuff injury， Bankart injury had high consistency with those of shoulder arthroscopy （Kappa≥0.75， P<0.05）. Conclusion： MRA has a significant diagnostic effect on the shoulder instability， especially for Hill-sachs injury， glenoid lip tear， rotator cuff injury and Bankart injury， which is worthy of clinical application.

[Key words] Recurrent shoulder instability MRA Shoulder arthroscopy Diagnostic value

First-authors address： Sanhe Hospital of Huiyang， Huizhou 517211， China

肩關節是人體全身活動度最大的關節，穩定度低，發生脫位風險較大，且肩關節脫位后復發率往往較高，對患者日常活動能力及生活質量帶來一定影響。肩關節不穩是指肱骨頭不能保持在肩盂的中心位置，臨床中以復發性肩關節前方不穩最為多見，引發因素較多，如盂肱韌帶損傷、Bankart損傷、肩袖損傷、肩盂發育不良、上盂唇損傷等[1-2]。臨床常用的檢查方法包括X線、MRI、MRA、肩關節鏡等，但X線對軟組織對比度差、分辨率低;MRI對肩袖完全撕裂的診斷效能較高，但對肩袖部分撕裂、盂唇、韌帶等細微損傷的敏感度較低[3-4]。黃強[5]指出，MRI檢查聯合造影劑（即MRA）通過擴張關節內結構的空間距離及增加軟組織對比度，能夠顯著提升對肩關節細微損傷的診斷效能。但是目前對于肩關節不穩的診斷、治療、病理表現、分型尚無明確、公認的闡述，主要集中于對單一類型的肩關節不穩定因素進行診斷與治療。本研究通過觀察復發性、單方向的肩關節不穩定患者的MRA、肩關節鏡表現，探討MRA檢查對肩關節不穩定的診斷效能，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年12月惠陽三和醫院及北京大學深圳醫院運動醫學科患者59例。納入標準：（1）兩年內脫位次數≥2次;（2）1年內因肩關節不穩就診次數≥3次;（3）肩關節前方不穩脫位次數<20次，且肩盂下方缺損<25%;（4）后方不穩定經保守治療半年以上無效;（5）依從性高。排除標準：（1）精神病或嚴重意識障礙;（2）具有重建失敗手術史;（3）臨床資料不全;（4）對本研究檢查方式不耐受;（5）肝、腎功能嚴重不全;（6）自愿退出研究。男39例，女20例;年齡22～64歲，平均（39.15±8.33）歲。本研究已獲得醫院倫理委員會審核，患者對檢查方式及注意事項知情同意。

1.2 方法

所有患者均行MRA檢查及肩關節鏡檢查。以GE公司的Sigma MR/I 1.5T磁共振儀進行MRA檢查：將釓雙胺注射液稀釋100倍后作為造影劑，患者取仰臥位，常規消毒后在X線透視下經后側入路穿刺肩關節并注入5 ml造影劑。遵醫囑進行肩關節前后、回旋活動，30 min后進行磁共振橫斷位、冠狀位、斜矢狀位檢測。具體參數如下：橫斷位PDW-SPAIR：TR 300 ms，TE 30 ms，層厚3.0 mm;冠狀位T1WI：TR 588 ms，TE 15 ms，層厚3.0 mm;斜矢狀位T2WI：TR 994 ms，TE 62 ms，層厚3.0 mm。結果由2名及以上高年資MRA醫師進行圖像分析。

肩關節鏡檢查：視患者病情取半臥體位或側臥位，患肩外展70°、前屈15°，由助手徒手牽引。用長針向關節腔內注入30 ml腎上腺素鹽水（10 ml鹽水∶1滴腎上腺素），于肩峰后入路進入4 mm肩關節鏡，喙突內入路插入手術器械，按順序檢查，明確診斷并進行相關治療。

1.3 觀察指標

（1）以肩關節鏡檢查結果為“金標準”，觀察MRA診斷肩關節不穩中Bankart損傷、肩袖損傷、盂唇撕裂、Hill-sachs損傷的敏感度、特異度、準確度及約登指數。約登指數越大表示篩查試驗的效果越好，真實性越高。（2）分析MRA診斷與肩關節鏡診斷的一致性。敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，準確度=（真陽性+真陰性）/（真陽性+假陽性+真陰性+假陰性）×100%，約登指數=敏感度+特異度-1。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗。采用Kappa對結果進行一致性檢驗，Kappa<0.40時表示兩者一致性較差，0.40≤Kappa<0.75時表示兩者一致性一般，Kappa≥0.75時表示兩者一致性較好。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MRA對肩關節不穩類型的診斷效能比較

MRA診斷肩關節Bankart損傷的敏感度、特異度、準確度分別為87.5%、90.7%、89.8%;MRA診斷肩關節肩袖損傷的敏感度、特異度、準確度分別為92.3%、86.9%、88.1%;MRA診斷肩關節盂唇撕裂的敏感度、特異度、準確度分別為90.5%、89.5%、89.8%，MRA診斷肩關節Hill-sachs損傷的敏感度、特異度、準確度分別為100%、90.0%、91.5%。MRA診斷肩關節損傷的約登指數由高至低依次為Hill-sachs損傷（0.900）、盂唇撕裂（0.800）、肩袖損傷（0.292）、Bankart損傷（0.782），見表1和表2。

2.2 MRA診斷和肩關節鏡診斷結果一致性

MRA診斷Hill-sachs損傷、盂唇撕裂、肩袖損傷、Bankart損傷與肩關節鏡診斷結果一致性較高，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

肩關節作為人體關節中活動度最大的關節，穩定結構主要包括以三角肌、肱二頭肌、肩袖肌群組成的主動穩定結構和以肩盂幾何外形、盂唇、關節囊、盂肱韌帶組成的被動穩定結構。肩關節的穩定由多種結構共同維持，各司其職。例如，肩關節運動至極限位置時，盂肱韌帶處于拉升緊張狀態以維持肩關節穩定;當肩關節運動至中間范圍時，維持肩關節穩定的主要是主動穩定結構及盂唇等[6]。Hill-sachs損傷、Bankart損傷、盂唇撕裂、肩袖損傷等是肩關節不穩定的常見類型，當肩關節活動時，若外展過度，使得關節盂受到軸向壓力而無外旋，可導致Bankart損傷[7]。而Hill-sachs損傷一般是指復發性肩關節前脫位患者在發生肩關節前脫位時，肱骨頭滑向肩胛盂前下方，關節盂前緣與肱骨頭后上方擠壓、撞擊導致肱骨頭后外上方發生壓縮骨折[8]。徐永清等[9]指出，復發性肩關節前脫位患者發生Hill-sachs損傷的幾率高達80%～93%。不同類型的肩關節損傷或肩關節不穩定，臨床治療方案也有所不同。因而正確分析MRA影像表現和肩關節鏡下病理改變的相關性將有利于提高肩關節不穩定的診斷準確率和治療效果。

MRA是在MRI檢測基礎上使用造影劑，可增加軟組織的對比度，對肩袖部分撕裂、盂唇撕裂等診斷的敏感度要高于MRI[10]。廖榮信等[11]研究表示，對肩袖完全撕裂，MRI和MRA都能做出準確的診斷，而對于關節面肩袖部分撕裂，MRA的診斷準確率明顯優于常規MRI檢查。張璐等[12]研究也指出，MRI對于SLAP損傷及肩袖損傷的診斷價值有限，存在較大的誤診及漏診隱患。本研究通過對入組患者進行MRA檢查，并且以肩關節鏡檢查結果為“金標準”，結果顯示，MRA診斷Hill-sachs損傷、盂唇撕裂、肩袖損傷、Bankart損傷的敏感度、特異度、準確度及一致性均較高，提示MRA檢查對復發性肩關節不穩定具有較高的診斷價值，且對于上述四種類型的診斷效能較好。主要因為造影劑進入裂口后增加了軟組織對比度，同時造影劑進入關節囊后使得關節囊內壓力增加，從而導致造影劑和關節積液進入細微損傷裂口，導致裂口擴張而顯影明顯。肖利華等[13]研究表明，造影劑有利于充盈關節腔，能夠清晰顯示肱二頭肌長頭腱、上盂唇及周邊關節囊界限，并能準確顯示撕裂口，提高對盂唇撕裂診斷的敏感性。近年來，MRA常應用于關節損傷的診斷中，盡管屬于一種有創檢查，但是能夠利用關節內積液的造影效果使得關節內結構清晰顯示，并能根據造影劑的位置、形態、流動方向確定病變的部位及性質，極大地提高了臨床診斷技術。

綜上所述，MRA檢查對復發性肩關節不穩定的診斷效果顯著，尤其是對Hill-sachs損傷、盂唇撕裂、肩袖損傷、Bankart損傷具有較高的診斷效能，值得臨床推廣應用。在此基礎上建立肩關節不穩定的手術治療的MRA標準，是今后的努力方向。

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（收稿日期：2020-02-04） （本文編輯：李盈）