碘131和抗甲狀腺藥物治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的進(jìn)展

甘景文

【摘要】 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）是由于甲狀腺合成或釋放大量甲狀腺激素，導(dǎo)致機(jī)體代謝加強(qiáng)，引發(fā)交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)體重減少、易怒的病癥，部分患者還同時(shí)出現(xiàn)視力衰減、眼凸等癥狀。本文結(jié)合多位學(xué)者的研究成果及本人治療經(jīng)驗(yàn)，闡述了抗甲狀腺藥物和碘131治療甲亢的進(jìn)展。主要包括碘131及抗甲狀腺藥物的治療原理、治療的優(yōu)勢(shì)和不足及碘131治療效果的影響因素，對(duì)治療方法進(jìn)行總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】 甲亢 碘131 抗甲狀腺藥物

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.18.074 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2020）18-0-03

Progress of Iodine 131 and Antithyroid Drugs in the Treatment of Hyperthyroidism/GAN Jingwen. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（18）： -180

[Abstract] Hyperthyroidism is caused by the thyroid gland synthesis or release of a large number of thyroid hormones， which leads to the enhancement of body metabolism， cause sympathetic excitation， appear weight loss and irritability symptoms， and some patients also appear vision attenuation， ocular convex and other symptoms. This paper reviews the progress of antithyroid drugs and iodine 131 in the treatment of hyperthyroidism based on the research results of many scholars and my own treatment experience. It mainly includes the treatment principle of iodine 131 and antithyroid drugs， the advantages and disadvantages of the treatment， and the influencing factors of the treatment effect of iodine 131， and finally summarizes the treatment methods.

[Key words] Hyperthyroidism Iodine 131 Antithyroid drugs

First-authors address： Guangxi Guidong Peoples Hospital， Wuzhou 543000， China

碘131常用于治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢），憑借其安全有效、成本低的優(yōu)勢(shì)，得到廣泛應(yīng)用，成為目前治療甲亢的主要方式，提高了患者治愈率。抗甲狀腺藥物是以丙硫氧嘧啶為主的治療藥物，是治療甲亢的傳統(tǒng)藥物，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。甲亢屬于自身免疫性疾病，由環(huán)境因素、遺傳因素和免疫因素等影響，被分成炎性甲亢、垂體瘤甲亢等多個(gè)類(lèi)別[1]。隨著社會(huì)生活節(jié)奏加快，人們工作壓力加重，甲亢發(fā)病率顯著升高。及時(shí)采取治療，可有效改善患者病情，避免病程進(jìn)展，誘發(fā)其他合并癥，威脅患者生命安全。

1 甲狀腺功能亢進(jìn)癥

甲狀腺功能亢進(jìn)癥，即甲亢，發(fā)病原因復(fù)雜，患者出現(xiàn)胃熱、多汗、體重減輕、心悸、多食易饑等癥狀，代謝水平高，交感神經(jīng)興奮。甲狀腺呈現(xiàn)出彌漫性，出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性腫大，觸及可震顫，經(jīng)聽(tīng)診可見(jiàn)血管雜音[2]。甲亢作為一種免疫性疾病，多由于患者自身分泌過(guò)量的甲狀腺激素，造成機(jī)體氧化還原反應(yīng)增加，提高代謝水平。由于甲狀腺激素分泌過(guò)多，造成患者交感神經(jīng)興奮，表現(xiàn)出心動(dòng)、心悸和焦慮等情緒狀態(tài)，若患者未得到及時(shí)治療，病情惡化，極容易并發(fā)甲亢性心臟病，受到死亡的威脅。普遍認(rèn)為甲亢的致病原因在于彌漫性毒性甲狀腺腫，大部分甲亢患者都是由于彌漫性毒性甲狀腺腫造成，但發(fā)病原因尚不明確，多由于患者精神壓力大，睡眠不足造成[3]。治療甲亢需要較長(zhǎng)治療時(shí)間，導(dǎo)致甲亢患者用藥依從性較低，影響患者治療效果。因此甲亢治療需要控制病情發(fā)展，且降低并發(fā)癥發(fā)生率。目前手術(shù)治療受到創(chuàng)傷性較大限制，在臨床上應(yīng)用率較低，患者接受程度較低。手術(shù)在甲狀腺腫大患者中較為常用，患者由于氣管受到壓迫，出現(xiàn)呼吸困難，接受手術(shù)治療。更多患者選擇碘131治療或者藥物治療[4]。

2 治療原理

2.1 碘131治療原理

國(guó)外治療甲亢普遍應(yīng)用碘131，而碘131最近幾年才在我國(guó)得到了廣泛應(yīng)用。憑借其良好的臨床療效，被醫(yī)務(wù)人員和患者所接受，目前很多醫(yī)院將碘131作為甲亢治療的首要藥物[5]。碘131作為碘元素的放射性同位素，半衰期約為8.3 d。但碘131屬于毒性核素，其靶器官為甲狀腺，攝取甲狀腺濾泡，碘131的儲(chǔ)存量取決于細(xì)胞代謝水平，碘131中有30%被甲狀腺獲取，剩余70%被人體腎臟代謝[6]。碘131主要可以放射出β-射線(xiàn)和γ-射線(xiàn)，其中β-射線(xiàn)常被用于臨床治療，γ-射線(xiàn)常見(jiàn)于臨床診斷[7]。人體對(duì)于碘131的最大積存量為1.8×10 Bq[8]。碘131主要是通過(guò)NaI溶液存在，用于檢查甲狀腺功能。在多種甲亢中，彌漫性毒性甲狀腺腫對(duì)于碘131具有更高的攝取量，碘131衰變釋放β-射線(xiàn)，對(duì)患者甲狀腺起到抑制作用，顯著減少甲狀腺過(guò)多分泌，從而實(shí)現(xiàn)最終治療的目的[9]。

2.2 抗甲狀腺藥物治療原理

在甲亢臨床治療中，普遍使用藥物治療及手術(shù)治療的方法，相比于手術(shù)治療，藥物治療經(jīng)濟(jì)性更高，操作簡(jiǎn)單，適用范圍更廣，具有無(wú)創(chuàng)性的優(yōu)勢(shì)，更容易被患者接受。目前主要使用藥物治療[10]。其中甲硫氧嘧啶片是最常用藥物，使用該藥治療甲亢患者，通過(guò)和二硫鍵相結(jié)合，形成二硫化合物，對(duì)二硫鍵進(jìn)行干擾，降低其抑制其活化碘的能力，從而阻斷合成甲狀腺素，達(dá)到治療的目標(biāo)。患者口服甲硫氧嘧啶片可達(dá)到良好的治療效果，口服用藥代謝較慢，吸收快，濃度高，能夠達(dá)到理想的治療效果。但是長(zhǎng)期用藥治療，容易對(duì)患者造成肝功能損傷，誘發(fā)血管炎等疾病，患者治療后復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。經(jīng)過(guò)治療，要加強(qiáng)對(duì)患者其他并發(fā)癥的監(jiān)控。

3 治療優(yōu)勢(shì)及不足分析

3.1 碘131治療優(yōu)勢(shì)

碘131在衰變后，釋放β-射線(xiàn)，多為短距離釋放，約為2 mm，作用于甲狀腺組織，對(duì)人體其他組織損傷性較小，因而被應(yīng)用于臨床治療上。TRAb能夠?qū)ο佘账峄罨府a(chǎn)生激活作用，對(duì)TSH和受體結(jié)合起到抑制作用，有效增加cAMP合成，促使甲亢發(fā)作。使用碘131能夠降低TRAb陽(yáng)性率，并逐漸消除TRAb，可達(dá)到良好的治療效果。大多甲亢患者發(fā)病后，出現(xiàn)礦物質(zhì)代謝紊亂，且表現(xiàn)出骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，治療甲亢對(duì)改善骨密度效果不顯著，碘131可顯著改善骨密度，對(duì)骨密度恢復(fù)具有更高的優(yōu)勢(shì)[11]。采取放射碘治療具有突出優(yōu)勢(shì)，一般情況下，經(jīng)過(guò)一次治療，基本不會(huì)重復(fù)發(fā)作。初次確診為甲亢患者，通過(guò)使用碘131治療，可顯著提高治愈率，進(jìn)而降低復(fù)發(fā)概率，具有突出優(yōu)勢(shì)。此外部分患者對(duì)于抗甲狀腺藥物具有過(guò)敏反應(yīng)，且用藥后患者白細(xì)胞減少，碘131的應(yīng)用有效改善了這一問(wèn)題，碘131的優(yōu)勢(shì)更加凸顯[12]。有研究表示，碘131憑借其安全有效、成本低的優(yōu)勢(shì)，得到廣泛應(yīng)用，成為目前治療甲亢的主要方式，提高了患者治愈率[13]。很多患者經(jīng)過(guò)一次碘131治療后，即可痊愈，有效減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，提高了臨床治療的安全性和效率。

3.2 碘131治療弊端

采取碘131進(jìn)行治療，雖然具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但在臨床實(shí)踐中，很多患者經(jīng)過(guò)碘131治療后，表現(xiàn)出甲減的癥狀，這一弊端也影響了碘131的推廣[14]。經(jīng)過(guò)總結(jié)臨床試驗(yàn)，不管是碘131、抗甲藥物還是手術(shù)方式，治療后，患者都出現(xiàn)一定程度的甲狀腺功能削弱的問(wèn)題，但抗甲藥物導(dǎo)致甲減癥狀，多由于用藥量過(guò)大，造成甲減癥狀，屬于暫時(shí)性癥狀[15]。患者停藥或者減少藥量，甲減癥狀就能得到有效改善，甲狀腺功能能夠逐漸恢復(fù)正常狀態(tài)。但是手術(shù)治療及碘131治療兩種方式，導(dǎo)致患者出現(xiàn)甲減癥狀，屬于永久性甲減[16]。這一問(wèn)題受到了臨床醫(yī)學(xué)的重視。在使用碘131治療過(guò)程中，給予放射性劑量過(guò)大，破壞患者甲狀腺組織過(guò)多，顯著降低甲狀腺激素釋放水平，很難滿(mǎn)足患者正常需要，出現(xiàn)永久性甲減[17]。此外患者使用碘131治療前，已經(jīng)接受過(guò)抗甲藥物治療，或者多次碘131治療，患者甲狀腺組織對(duì)于碘131敏感性產(chǎn)生影響，都會(huì)增加并發(fā)甲減風(fēng)險(xiǎn)。給予放射碘131治療是一種破壞性治療方法，可以用于治療甲狀腺腫，或者復(fù)發(fā)甲亢的患者中，但是對(duì)于哺乳期婦女及孕婦禁用[18]。相比于碘131和藥物治療方法，手術(shù)治療誘發(fā)并發(fā)甲減的概率較低，治療更加安全。可見(jiàn)使用碘131治療時(shí)，需要對(duì)劑量進(jìn)行嚴(yán)格控制，并叮囑患者定期復(fù)查。

3.3 抗甲狀腺藥物治療優(yōu)勢(shì)

患者服用抗甲狀腺藥物，可隨時(shí)調(diào)整用藥劑量。患者出現(xiàn)甲減癥狀，可立即減少用量，不會(huì)出現(xiàn)永久性甲減，用藥安全性更高[19]。患者停藥后，甲減癥狀可以消失，不會(huì)影響患者甲狀腺功能。但患者長(zhǎng)期用藥控制，藥物會(huì)影響患者肝臟和關(guān)節(jié)，加重患者腎臟代謝負(fù)擔(dān)，給患者身體健康帶來(lái)不利影響[20]。另一方面，由于甲亢治療周期長(zhǎng)，患者多需要長(zhǎng)期服藥，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的用藥后，患者容易產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，降低用藥依從性，不利于治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[21]。此外臨床也常使用丙基硫氧嘧啶及他巴唑等藥物質(zhì)量，該藥物不良反應(yīng)較低，能夠有效改善患者甲亢癥狀，達(dá)到良好的治療目的。

3.4 抗甲狀腺藥物治療弊端

由于甲亢患者治療需要較長(zhǎng)治療周期，患者需要長(zhǎng)期接受藥物控制，受到患者自我管理能力的影響，患者出現(xiàn)忘記用藥，或者自行調(diào)整劑量，都會(huì)影響臨床療效。患者長(zhǎng)期用藥也會(huì)影響到自身肝功能，引發(fā)血管炎、腎臟等并發(fā)癥，威脅患者身體健康[22]。且患者停藥后，存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。治療期間需要加強(qiáng)對(duì)患者其他并發(fā)癥的監(jiān)控，才能保證患者用藥安全性。

4 影響碘131治療效果的因素

在臨床上，影響碘131治療的因素主要包括患者攝碘131率，患者病程、年齡及甲狀腺大小等。其中甲狀腺大小、年齡作為主要影響因素，有研究證實(shí)，甲狀腺組織越大，患者治愈率越低，需要投放碘131的劑量越大，患者發(fā)生甲減的概率越高[23]。年齡超過(guò)40歲，甲狀腺>55 g，病程>3年，需要酌量增加碘131劑量，并給予他巴唑聯(lián)合治療，可提高治愈率。患者年齡不足40歲，病程較短，且甲狀腺<55 g，可減少碘131的劑量。由于年齡大且病程長(zhǎng)的患者，出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境免疫力失調(diào)，導(dǎo)致患者甲狀腺組織出現(xiàn)結(jié)構(gòu)變化，造成濾泡組織敏感度降低，患者長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)，會(huì)造成患者耐受性降低，在適應(yīng)環(huán)境下機(jī)體對(duì)射線(xiàn)產(chǎn)生耐受生理物質(zhì)，多種原因造成患者甲狀腺組織具有較高耐受性[24]。年齡小且病程短的患者，對(duì)于碘131具有更高的敏感性，自身甲狀腺組織容易受到破壞。因此還需要根據(jù)患者年齡、病程及甲狀腺大小等因素，調(diào)整劑量。

5 治療方案

目前臨床治療多采用三期治療方案，分成控制期、減量期及穩(wěn)定期三個(gè)階段，連續(xù)治療2年，且藥物治療存在較高的不良反應(yīng)，造成患者無(wú)法堅(jiān)持完成三個(gè)階段的治療，依從性較低，影響到治療效果[25]。隨著碘131在臨床治療中的應(yīng)用，治療方案逐漸采用131 I制劑治療，第一個(gè)療程為3個(gè)月，評(píng)估患者甲狀腺功能后，進(jìn)行第二階段治療，第二階段可在第一階段6個(gè)月后開(kāi)始治療。治療期間，不良反應(yīng)相對(duì)較低，但容易出現(xiàn)甲狀腺功能衰退。131 I具有較高的甲狀腺親和力，衰變時(shí)出現(xiàn)兩類(lèi)射線(xiàn)，對(duì)甲狀腺組織破壞，從而達(dá)到治療的最終目的[26]。由于射線(xiàn)射程相對(duì)較短，因此對(duì)于甲狀腺臨近組織不會(huì)產(chǎn)生破壞作用，具有較高的安全性。

有研究顯示，碘131治療后，患者的血清檢查結(jié)果明顯優(yōu)于抗甲藥物治療，治療效率顯著高于藥物治療，在用藥安全性上兩種治療方法各有優(yōu)勢(shì)，碘131治療期間，患者出現(xiàn)并發(fā)甲減的概率達(dá)到了52.8%[27]。因此，采用碘131治療患者，必須要加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)測(cè)，并根究監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)給予左旋甲狀腺素預(yù)防甲減。抗甲藥物治療期間，雖然甲減發(fā)生率顯著低于碘131治療，但是患者粒細(xì)胞減少、白細(xì)胞減少及皮疹的概率顯著升高。臨床治療中，采用抗甲藥物治療，要加強(qiáng)對(duì)患者粒細(xì)胞和白細(xì)胞的監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整劑量，控制不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

綜上所述，目前治療甲亢患者多采用藥物控制、手術(shù)治療和碘131治療三種方式。藥物治療是傳統(tǒng)治療方法，需要患者長(zhǎng)期用藥，臨床療效受到患者依從性的影響，若患者未按時(shí)按量用藥，將影響病情，不利于治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，長(zhǎng)期用藥也會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)和腎臟、肝臟負(fù)擔(dān)，存在較高的安全威脅[28]。碘131具有成本低、療效好、用藥安全等優(yōu)勢(shì)，可有效改善患者病情，達(dá)到理想治療目的。未來(lái)還需要進(jìn)一步研發(fā)口服碘131，以及聯(lián)合藥物治療方案，尋找效率更高、安全性更好的治療方法，從而達(dá)到理想治療目的，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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（收稿日期：2020-02-13） （本文編輯：桑茹南）