羥考酮靜脈自控鎮痛聯合肋間神經阻滯用于胸腔鏡術后鎮痛的臨床效果觀察

徐凱　梁宵　朱敏敏

【摘要】 目的：觀察羥考酮靜脈自控鎮痛（PCIA）聯合肋間神經阻滯用于胸腔鏡術后鎮痛的臨床效果。方法：將60例擇期胸腔鏡手術患者隨機分為A組和B組，每組30例。A組術后予羥考酮PCIA，B組予羥考酮PCIA+肋間神經阻滯。比較兩組鎮痛效果。結果：B組術后4、12 h平靜時VAS評分均明顯低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。B組術后4、12、24 h的PHPS評分均明顯低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。B組PCIA泵按壓次數與曲馬多追加例數均明顯少于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。A組惡心、嘔吐、嗜睡發生率高于B組，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。B組鎮痛質量主觀評分明顯高于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：胸腔鏡術后采用羥考酮PCIA+肋間神經阻滯可提高鎮痛效果，患者鎮痛滿意度更高。

【關鍵詞】 羥考酮 自控鎮痛 肋間神經阻滯 胸腔鏡術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.21.023 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）21-00-03

Clinical Effect of Oxycodone Patient-controlled Intravenous Analgesia Combined with Intercostal Nerve Block for Postoperative Analgesia after Thoracoscopic Surgery/XU Kai， LIANG Xiao， ZHU Minmin. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（21）： -58

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of Oxycodone patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） combined with intercostal nerve block for postoperative analgesia after thoracoscopic surgery. Method： A total of 60 patients undergoing elective thoracoscopic surgery were randomly divided into group A and Group B， with 30 patients in each group. Group A received Oxycodone PCIA after surgery， and group B received Oxycodone PCIA combined with intercostal nerve block. The analgesic effects of the two groups were compared. Result： The VAS scores of group B were significantly lower than those of group A at 4 and 12 h after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. The PHPS scores of group B were significantly lower than those of group A at 4， 12 and 24 h after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. The number of PCIA pump compressions and Tramadol addition cases in group B were significantly lower than those in group A， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of nausea， vomiting and drowsiness in group A were higher than those in group B， but there were no significant differences between the two groups （P>0.05）. The subjective score of analgesia quality in group B was significantly higher than that in group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Oxycodone PCIA combined with intercostal nerve block after thoracoscopic surgery can improve the analgesic effect， and patients have higher satisfaction with analgesia.

[Key words] Oxycodone Patient-controlled intravenous analgesia Intercostal nerve block Thoracoscopic surgery

First-authors address： The Second Hospital of Wuxi City， Wuxi 214002， China

與傳統開胸手術相比，胸腔鏡手術優勢明顯，如創傷小、康復快、住院周期短而臨床運用日益廣泛，但術后疼痛仍是困擾患者的常見問題，需予以關注和重視。尤其患者在做咯痰、深吸氣等動作時會使胸廓肌肉張力增加而疼痛加劇，若缺乏良好的術后鎮痛將不利于患者早期進行積極地呼吸訓練，影響肺功能改善并增加肺部并發癥的發生風險，對早期康復產生不利影響。羥考酮是?、κ受體激動劑，不僅可有效緩解手術或外傷后的軀體性疼痛，而且在減輕內臟性疼痛方面更為有效[1-2]。有學者在胸腔鏡術后實施羥考酮靜脈自控鎮痛（PCIA），認為其鎮痛效果可以和舒芬太尼PCIA相當[3]。肋間神經阻滯是一種成熟的區域神經阻滯技術，用于胸科鎮痛簡單有效且安全性好。有關羥考酮PCIA與肋間神經阻滯聯合用于胸腔鏡術后鎮痛的報道較少，本研究旨在對其效果進行觀察，為臨床應用提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇筆者所在醫院2018年1月-2019年12月收治的在全麻下行擇期胸腔鏡手術的患者60例，納入標準：有手術指征;ASAⅠ或Ⅱ級，可耐受手術麻醉。排除標準：對研究藥物過敏;重要臟器功能障礙;慢性疼痛;認知障礙;近期有精神與止痛類藥物濫用。利用隨機數字表法將患者分為A組和B組，每組30例。A組男17例，女13例;年齡27～63歲，平均（42.7±4.3）歲。B組男14例，女16例;年齡29～68歲，平均（43.5±6.8）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。所有患者均自愿簽署知情同意書，本研究方案經院倫理委員會審議并批準實施。

1.2 方法

患者入室后常規無創血壓、心電、脈氧與呼吸參數監測，開放右頸內靜脈，橈動脈置管監測動脈血壓。麻醉誘導：靜推0.04 mg/kg咪唑安定（江蘇恩華藥業股份有限公司;國藥準字H20031037），0.4 mg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司;國藥準字H20054171），1.5～2 mg/kg丙泊酚（Fresenius Kabi;注冊證號BH20070379），待意識消失后靜推0.6 mg/kg羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司;國藥準字H20090070），1 min后行雙腔支氣管插管并纖支鏡定位。術中靜吸復合麻醉維持，術畢待符合氣管拔管指征后拔除導管并轉入麻醉后復蘇室留觀。在手術結束前20 min，所有患者靜注0.1 mg/kg羥考酮（萌蒂制藥有限公司;注冊證號J20180003）作為負荷劑量，并連接一次性PCIA泵。泵鎮痛配方：羥考酮50 mg+阿扎司瓊（揚子江藥業集團;國藥準字H20113494）10 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml;泵參數設定：持續輸注量2 ml/h，PCA量2 ml/次，2次PCA間15 min鎖定時間。B組患者在此基礎上，在關閉胸腔前行肋間神經阻滯，即由手術醫生在胸腔鏡直視下對手術戳口及胸腔引流管所在的肋間實施阻滯，局麻藥選用0.375%羅哌卡因（AstraZeneca AB;注冊證號H20020248），每一肋間給藥

5 ml。對于按壓PCIA泵自控鍵后仍感疼痛難忍的患者，補救措施為曲馬多（德國格蘭泰有限公司;國藥準字J20050051）100 mg肌注鎮痛。

1.3 觀察指標及評價標準

評估兩組術后4、12、24、48 h平靜時的VAS疼痛評分及PHPS疼痛評分。VAS評分為0～10分，0分-無痛，10分-劇痛。PHPS評分為0～4分：0分-咳嗽時不痛，1分-咳嗽時感到疼痛、但深呼吸時不痛，2分-深呼吸時感到疼痛、靜息時不痛，3分-靜息時即感到疼痛、但較輕可忍受，4分-靜息時有劇痛。記錄PCIA泵按壓次數及曲馬多的追加使用情況;觀察術后不良反應發生情況，如惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等。術后第3天回訪時按0～10分的標準（0分非常不滿意，10分非常滿意），由患者對鎮痛質量進行主觀評分。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后不同時間點平靜時VAS評分與PHPS評分比較

B組術后4、12 h平靜時VAS評分均明顯低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）;B組術后4、12、24 h的PHPS評分均明顯低于A組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術后鎮痛質量比較

B組PCIA泵按壓次數與曲馬多追加例數均明顯少于A組，差異有統計學意義（P<0.05）;A組惡心、嘔吐、嗜睡發生率高于B組，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）;B組鎮痛質量主觀評分明顯高于A組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

胸腔鏡手術雖然微創，患者在手術后仍會有中度以上疼痛，這與手術戳口創傷，胸膜和肺組織的直接損傷，術中過度牽拉肋間肌肉和韌帶，術后炎癥反應，留置的胸腔閉式引流管對膈肌、胸膜、肺組織的持續不良刺激有關[4-5]。胸腔鏡器械在操作時以肋骨為杠桿支撐，肋間神經受力后可能發生炎性反應或損傷，甚至神經瘤形成，導致沿肋間神經分布區域的疼痛或不適[6]。良好的術后鎮痛有助于患者積極進行更有效的呼吸功能鍛煉，如練習用力咳嗽以促進排痰和防止墜積性肺炎的發生，做深呼吸動作以促使塌陷的肺葉組織充分復張，進而增加肺容積、提高氧合，利于盡快康復。羥考酮提取自生物堿蒂巴因，激動?、κ阿片受體，鎮痛效能強。有研究顯示，內臟性疼痛的控制與κ受體有著密切的關系[1]。羥考酮通過激動內臟傳入纖維中κ受體，可抑制傷害刺激上傳中樞而產生鎮痛作用，較其他常用的阿片類藥物能更為有效地緩解內臟痛。胸腔鏡術后留置的胸腔閉式引流管刺激膈肌、胸膜、肺組織導致的內臟痛常是引起患者術后疼痛不適的重要原因，其疼痛程度有時甚至會超過手術戳口本身的疼痛[7]，因此采用羥考酮PCIA有其獨特優勢。肋間神經阻滯是胸科成熟鎮痛技術，在胸腔鏡顯示屏幕的放大直視下進行定位和注藥，更具有安全性好、操作簡便、效果可靠等優點[8]。

張云霄等[3]將羥考酮用于胸腔鏡下肺癌根治術后PCIA，取得良好鎮痛效果。王美青等[9]在胸腔鏡術后的麻醉復蘇期應用羥考酮進行鎮痛，認為安全有效且內臟痛治療效果更好，清醒鎮痛不影響蘇醒時間。本研究以這些前期研究為參考，在胸腔鏡術后PCIA中采用了相近劑量的羥考酮，而鎮痛方式上A組為單純羥考酮PCIA，B組為羥考酮PCIA+肋間神經阻滯。結果顯示，B組術后4、12 h平靜時VAS評分均明顯低于A組（P<0.05）;B組術后4、12、24 h的PHPS評分均明顯低于A組（P<0.05）;B組PCIA泵自控鍵按壓次數與曲馬多追加例數均明顯少于A組（P<0.05）。提示羥考酮PCIA+肋間神經阻滯的復合鎮痛方案能更有效緩解胸腔鏡術后疼痛不適，這也符合了多模式鎮痛的發展方向。兩組術后均未見呼吸抑制，提示A、B兩組方案安全性好。A組惡心、嘔吐、嗜睡發生率均高于B組，考慮系A組PCIA泵自控鍵按壓及曲馬多追加數多、鎮痛藥使用量偏大的緣故，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），可能與樣本量小有關。B組鎮痛質量主觀評分高于A組（P<0.05），考慮系鎮痛優化、副反應少、舒適性更好，總體滿意度因此提升。

靜脈自控鎮痛因使用方便有效，患者還可“自我管理”做到按需給藥，目前仍是術后鎮痛的重要方式，阿片類麻醉性鎮痛藥則是該項技術的基礎用藥。經靜脈給藥后起效快，鎮痛治療的適用范圍較廣但作用缺乏特異性，為達到滿意鎮痛水平常需加大劑量，但這樣又會同時增加阿片類藥物副反應的發生[10]。在本研究中，在羥考酮PCIA的基礎上實施肋間神經阻滯，局麻藥物選擇使用長效酰胺類的羅哌卡因，通過阻斷鈉離子通道，阻斷痛覺的脊神經根傳入及脊髓的上行傳導通路，減少了傷害性刺激傳入中樞，在術后24 h內B組較A組的鎮痛效果更完善。在術后48 h時，兩組疼痛評分比較差異無統計學意義（P>0.05），考慮是單次肋間神經阻滯后隨著局麻藥物的吸收代謝，阻滯有時效性。但胸腔鏡手術后一般早期疼痛（術后3～24 h內）程度較劇烈，其后會呈下降趨勢，尤其隨著大部分患者胸腔閉式引流管的早期拔除（多在術后48 h之前），疼痛感將進一步減輕[11-12]。因此，在該類手術后采用羥考酮PCIA+肋間神經阻滯足以滿足患者的鎮痛需求，尤其是在早期疼痛的控制上更為有效。陳順富等[13]在胸腔鏡術后采用羥考酮PCIA+肋間神經阻滯鎮痛，認為可達到出色的疼痛控制，與本研究結論一致。

總之，胸腔鏡術后采用羥考酮PCIA+肋間神經阻滯可明顯增強鎮痛效果，患者鎮痛質量滿意度更高，優于單純羥考酮PCIA。

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（收稿日期：2020-03-06） （本文編輯：桑茹南）