AL型淀粉樣變性腎病臨床及病理特征的性別差異

馮 婕，孔冉冉，余曉洋，董紅娟，解立怡，方 堃

（1.西安交通大學醫學院第一附屬醫院 腎內科，西安 710061；2.西安交通大學醫學院第二附屬醫院 胸外科，西安 710004；3.西安交通大學醫院 內科，西安 710049）

淀粉樣變性腎病（amyloidosis nephropathy，ANP） 是指淀粉樣纖維大量沉積于腎臟引起的病變[1]，其臨床表現主要為腎病綜合征，晚期可導致腎功能衰竭。AL 型ANP 是ANP 最常見的類型，以AL 蛋白（amyloid-protein）沉積為主，其臨床表現、實驗室檢查及病理特征在性別方面是否存在差異并無報道，因此，本文總結性別間的差異，以便為臨床診治提供幫助。

1 材料與方法

1.1 資料來源

106 例AL 型ANP 患者為我院2009年5月～2019年5月間的住院患者，男62 例，女44 例。

1.2 實驗室指標

收集患者的臨床資料及實驗室檢查數據，包括血壓、血常規、肝腎功、尿蛋白定量、血清蛋白電泳、免疫全套、游離輕鏈（κ/λ）比值檢查。患者均行腎穿刺活檢，腎穿刺活檢按常規方法取材后進行光鏡、免疫熒光及透射電鏡檢查。光鏡包括蘇木精-伊紅染色（HE）、過碘酸雪夫染色（PAS）、馬松三色染色（Masson）和六胺銀套馬松染色（PASM），剛果紅及氧化剛果紅染色，κ、λ 免疫組化，所有患者光鏡可見無定型結構沉積，剛果紅及氧化剛果紅染色陽性，電鏡可見10nm、無分支、隨意排列無定向的纖維。

1.3 排除標準

根據腎臟病理，排除纖維性腎小球腎炎、糖尿病腎病、免疫觸須樣腎小球病、免疫管狀腎病、輕鏈沉積病、其他類型原發性腎小球病。

1.4 臨床分期標準

結合文獻報道[2]，腎臟受累者的臨床表現分4期。臨床前期（Ⅰ期）：無任何自覺癥狀及體征，化驗亦無異常，僅腎活檢方可作出診斷，故很難留取病例。蛋白尿期（Ⅱ期）：主要為大分子量、低選擇性蛋白尿，程度不等。腎病綜合征期（Ⅲ期）：大量蛋白尿、低白蛋白血癥及水腫，高脂血癥較少見。腎功能不全期（Ⅳ期）：繼腎病綜合征之后，出現進行性腎功能減退。

1.5 腎臟病理評分

根據文獻報道的腎臟病理評分標準[3]，對2 組患者依據淀粉樣物質沉積部位、炎性細胞浸潤、間質纖維化及腎小球硬化進行評分，比較兩者有無差異。

1.6 統計學方法

應用SPSS19.0 軟件，計數資料采用百分比描述，計量資料采用±s 描述。計量資料的組間比較，若數值滿足正態性和方差齊性，采用兩獨立樣本均數t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

表1 不同性別AL 型ANP 患者的基線資料

表2 不同性別AL 型ANP 患者臨床分期

2 結果

2.1 基線資料

表1示，不同性別患者的發病年齡、血紅蛋白，2 組差異有統計學意義（P＜0.01，P＜0.05），其余指標2 組間差異均無統計學意義（均P＜0.05）。

2.2 臨床分期

根據臨床表現分為蛋白尿期、腎病綜合征期及腎功能不全期，男女組的分布差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

2.3 免疫學指標

表3示，IgA、IgG、IgM、C3、C4、M 蛋白及γ-球蛋白，男女患者組之間無統計學差異（均P＞0.05）；游離κ/λ 比值，女性組顯著低于男性組（P＜0.05）。多發性骨髓瘤的發生率，男女組間無顯著性差異（P＞0.05）。

2.4 腎臟病理評分

ANP 的淀粉樣蛋白可沉積于腎小球、腎血管及腎間質，表4示，女性組更多沉積于腎小球系膜區及腎間質，與男性組比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；女性的間質纖維化與腎小管萎縮高于男性，差異有統計學意義（P＜0.01）；男女的間質炎性細胞浸潤，無統計學差異（P＞0.05）；女性球性硬化高于男性，差異有統計學意義（P＜0.05）。女性組的病理評分總分與男性組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 不同性別AL 型ANP 患者的免疫學指標

表4 不同性別AL 型ANP 的病理評分

3 討論

ANP 是指淀粉樣物質沉積于腎臟，引起腎臟損傷。淀粉樣物質的堆積，不僅具有毒性，而且對腎臟結構也造成嚴重破壞，晚期可進展為ESRD（終末期腎病）[4]。AL 型ANP 是最常見的類型[5]，以AL 蛋白沉積為主，約占終末期腎病的0.8%[6]。本文從臨床表現、實驗室檢查及病理特征等方面出發，分析AL 型ANP 在性別方面有無差異，為臨床提供更多參考依據。

3.1 臨床資料分析

AL 型ANP 患者，男性多于女性，50～59 歲為多發年齡[7]，與本文的發病年齡一致，但本文統計的女性發病年齡要早于男性，不排除樣本量小的影響。本文數據顯示女性血紅蛋白低于男性，考慮可能與正常情況下女性血紅蛋白低于男性有關，故無法說明女性貧血重于男性，需加大樣本量進一步觀察以明確。根據臨床分期，本文統計的不同性別之間各期的發生率并無差異，臨床進展一致。

3.2 實驗室檢查結果分析

AL 型ANP 患者中，最常見的輕鏈成分為輕鏈的Lamda（λ）型，少數為Kappa（κ）型，前者大約是后者的2 倍。本研究中，游離κ/λ 比值，女性組顯著低于男性組（P＜0.05），其機制有待進一步探討。

AL 蛋白所致淀粉樣變是最常見的系統性淀粉樣變性，本病可并發于B 細胞克隆的漿細胞病，如多發性骨髓瘤、淋巴瘤、巨球蛋白血癥。AL型淀粉樣變性患者近15%伴有骨髓瘤。本組患者不同性別的多發性骨髓瘤的發生率基本一致，男6.45%，女4.50%，差異無統計學意義，但比例低于文獻報道[8]。

3.3 腎臟病理結果分析

AL 型ANP 患者的淀粉樣蛋白主要沉積于腎小球系膜區和毛細血管基底膜、腎小管基底膜和小動脈壁，嚴重時沉積于腎間質。根據Sait 和Banu 提出的淀粉樣變性腎病的病理評分，結合臨床資料分析我院不同性別ANP 患者病理特點發現，女性的淀粉樣蛋白多沉積于腎小球及腎間質。Osawa 等[9]認為腎間質有淀粉樣物質沉積的患者腎功能不全的發生率要高于腎間質沒有淀粉樣物質沉積的患者。本組患者腎功能指標，女性稍高于男性，女性腎間質纖維化與腎小管萎縮及球性硬化程度重于男性，且文獻報道[10]腎功能的異常與腎小管損害密切相關，推測后期女性進展至腎功能不全的速度可能要快于男性，且預后差。

綜上所述，本組AL 型ANP 患者中，女性的發病年齡要早于男性，血壓、血漿白蛋白、腎功能、24h 尿蛋白定量及臨床分期的發生率，男女之間并無差異，但腎臟病理評分女性要重于男性，且以間質纖維化與腎小管萎縮為主，推測女性患ANP的預后可能差于男性。本文屬于回顧性研究，由于樣本量少，結論可能會有一定的偏倚，故需要擴大樣本量進一步研究。