警惕隱匿的老年肺炎

孫兵 袁雪

主任醫師、醫學博士，中華醫學會呼吸病學分會呼吸重癥學組委員，中國醫師協會重癥醫師分會青年委員。目前具體負責北京朝陽醫院呼吸重癥監護病房的臨床、教學和科研工作。經過多年的臨床實踐積累，形成了以呼吸衰竭相關疾病的診治、呼吸支持技術以及肺移植圍手術期管理為主要臨床和研究方向，熟練掌握了包括無創正壓機械通氣、有創機械通氣和體外膜式氧合（ECMO，人工肺）在內的各項呼吸支持技術，尤其是在輕到中度呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征患者的無創正壓機械通氣、極危重癥呼吸衰竭患者的體外膜式氧合治療等方面積累了豐富的經驗。門診時間：周二、周三上午

畢業于四川大學華西臨床醫學院，已從事呼吸治療工作4年，現為北京朝陽醫院呼吸與危重癥醫學科呼吸治療師。擅長多種氣道管理方案評估的制訂和實施，運用多種手段、方案為心肺功能異常的患者提供呼吸支持，床旁肺功能監測、肺康復，機械通氣和呼吸治療相關儀器設備的維護與管理等。

肺炎，一直是人類與疾病對抗歷史中的重要角色，在抗生素應用之前，有無數人的死于肺炎感染，是制約人類壽命的感染性疾病中的核心角色之一。而在抗生素應用之后，多種細菌性肺炎被一度認為是“被攻克的疾病”，而耐藥菌尤其是多重耐藥菌的出現，又讓難治性的肺炎成了一個嚴重的醫學難題。

長期以來，最易受到肺炎侵襲，也是最易因肺炎造成嚴重后果的，往往都是嬰幼兒與老人。中醫認為嬰幼兒“臟腑嬌嫩、形氣未充”，現代醫學則告訴我們嬰幼兒器官功能發育不完全，免疫力較低，這使得他們在肺炎的侵襲下更加脆弱。而老年群體，主要是因為衰老本身帶來的器官功能、免疫能力的下降，使得人體面對肺炎病原體，屏障薄弱，抗病能力下降，從而更加易感，患病后也更易出現危險的結局。這次新冠疫情，我們不難發現老年人如果感染新冠肺炎，容易轉為重癥，死亡率也較高，這并不是新冠肺炎有什么特殊之處，而是源自老年人本身在肺炎面前的脆弱。WHO統計，每年全球因肺部感染死亡的人數約300多萬，80%～90%都是老年人，為什么老年肺炎致死率高呢？

來自北京朝陽醫院呼吸與危重癥醫學科的孫兵主任醫師總結，老年肺炎往往容易造成比較嚴重后果的原因：①癥狀輕微;②咳痰能力弱;③免疫力低下。

癥狀輕微

在許多人的認知中，癥狀輕微、不適程度低不是正說明病情不嚴重，不是一件好事嗎？為什么反而會造成致命的后果呢？

原來，肺炎等感染類疾病造成的癥狀，正是人體免疫系統與疾病對抗的表現，比如炎癥本身就是人體的一種防御機制。炎性充血，能使組織得到較多的氧、營養物質和守衛物質，組織代謝和抗擊力增加;滲出液能稀釋毒素，其中所含的抗體能打擊病原菌并中和毒素;滲出物中的中性白細胞和巨噬細胞能吞噬帶菌，還能吞噬打消壞死崩解的細胞碎屑;炎區的漿細胞和淋巴細胞能產生抗體中和毒素;組織增生能治理炎區所造成缺損。

炎癥引起的發熱也是人體重要的保護機制。發燒時體溫升高，有些病原微生物活性和繁殖就會變得不那么活躍。而人體的免疫系統反應性則顯著增強，包括白細胞計數增加，吞噬細胞和嗜中性粒細胞的殺菌活性增強等。

肺炎的典型癥狀是高熱、血象高、咳嗽，但老年人發生肺炎由于體溫調節中樞機能退化，即使有感染可能也不會有明顯的體溫升高。很明顯，這直接削弱了人體的免疫能力。此外，老年人免疫系統反應慢，不能及時對抗感染，給了肺炎持續進展的機會，因此一旦等到癥狀明顯時，往往已經很嚴重了，錯失了最佳的治療時機。

老年人患肺炎，早期沒有明顯發熱的癥狀，會有什么表現提示呢？孫主任告訴我們，首先需要關注的是頻繁咳嗽或是低熱，這兩個癥狀往往提示可能出現了呼吸道感染。除此以外，其他系統也可能出現一些相關癥狀。

1.消化道癥狀：惡心、腹瀉、吃不下飯。

2.神經系統癥狀：嗜睡、表情淡漠、譫妄。

3.其他癥狀：心率加快（大于100次/分鐘）、血壓降低。

咳痰能力弱

咳嗽是一種呼吸道常見癥狀，由于氣管、支氣管黏膜或胸膜受炎癥、異物、物理或化學性刺激引起，表現先是聲門關閉、呼吸肌收縮、肺內壓升高，然后聲門張開，肺內空氣噴射而出，通常伴隨聲音。咳嗽具有清除呼吸道異物和分泌物的保護性作用。

簡單來說，咳嗽的核心功能就是將呼吸道內的異物排出去。肺炎形成的滲出物中含有大量死亡的免疫細胞、病原微生物以及部分活著的病原體，咳嗽便能將這些滲出液慢慢排出體外，這也就是大家熟悉的痰液。但是，老年人呼吸肌及控制呼吸肌肉的神經功能都會有不同程度的減弱，不能形成強擠壓，導致咳痰能力弱，這樣很多滲出液就無法排出。這樣的后果往往十分可怕，一方面長時間不能有效排痰會導致痰液淤積，進一步加重肺部炎癥，使病情惡化;另一方面大量的痰液淤積在氣道、肺泡中，會進一步削弱肺的通氣功能，使得呼吸狀況惡化，嚴重時甚至可能引起窒息死亡。

所以，同樣的肺炎危機發生在老年人身上有可能就是致命的后果。

當老年肺炎患者遇到排痰困難時，臨床上常會應用一些幫助排痰的藥物，主要以氨溴索類藥物為主，可以增加降低痰的黏滯性，稀釋痰液而容易咳出，或是痰液溶解藥物如乙酰半胱氨酸等，主要通過分解痰液來降低痰液的黏稠度，使痰液容易咳出。嚴重時可能就要通過吸痰設備進入呼吸道通過負壓吸走痰液了。

老年人如何在家自主排痰？來自北京朝陽醫院呼吸與危重癥醫學科呼吸治療師袁雪給出了很好地指導。

1.叩拍

改變體位，讓有痰的位置在上（痰聚集在胸腔后壁部位則俯臥），通過重力的作用，幫助排痰。家屬在醫生或護士的指導下，還可以手握空拳，五指并攏呈弓形，用中等以患者能承受為宜的力量、以腕關節的力量，以40～50次/分的頻率、由下至上、由外至內叩擊。每次10～15分鐘。同時指導患者深呼吸后用力咳痰。咳嗽時囑患者身體略向前傾，腹肌用力收縮、在深吸氣后屏氣3～5秒再咳嗽，重復數次。咳嗽后注意心律，有無缺氧，如果心率增加20次/分，喘息、缺氧則應暫緩咳痰，并予以吸氧。

袁醫師提醒，排痰最好在飯后兩小時進行，謹防引起胃內容物反流，引起嗆咳。

慢性阻塞性肺病、支氣管擴張、囊性纖維化等患者，呼吸道中常年有痰，袁醫師推薦可以用一些小工具幫助排痰，如呼吸訓練器等，這些設備需要在有資質的醫療器械銷售機構或醫院購買，操作時遵循說明書或醫生的指引即可。

2.呼吸操

老年患者可以在咳痰不順時，做一套呼吸操，能夠幫助排痰、提高呼吸功能。

第一步：腹式呼吸

采用腹式呼吸的方法，保持雙肩與前胸部的放松，將一只手放于前胸部，另一只手放于腹部，隨后用力吸氣。吸氣時應感覺到腹部明顯鼓起，呼氣時腹部則放松、凹陷。放于腹部的手主要用于感受腹部是否在呼吸時有明顯起伏，放于前胸的手用于感受呼吸時胸廓有無起伏，如胸廓起伏而腹部沒有起伏則說明未能成功進行腹式呼吸。進行正確腹式呼吸3～5次后，可進入下一步。

第二步：叉腰深呼吸

將手放于胸廓的下緣，做叉腰狀，隨后用力深呼吸，帶動胸廓擴張。袁醫師提醒，深呼吸時雙手應隨胸廓下緣起伏，成功則說明呼吸時氣體流入了肺的下半部，能夠幫助我們鍛煉呼吸、提高潮氣量。做3～5次后進入下一步。

第三步：用力呼吸

一只手屈肘前舉，手掌與面部正對，嘴盡量張開呈圓形，對著手掌哈氣，注意哈氣是應緩慢并盡量延長，用力哈氣。如果有痰液，此時會感到痰液在肺中的震動或是痰鳴音，此舉能夠幫助我們引流主氣道的痰液。

第四步：用力快速哈氣

手保持第三步時狀態不變，嘴盡量張開呈圓形，對著手掌做快速的哈氣，這樣以快速的氣流沖擊可以幫助細小支氣管中的痰液排出。

免疫力低下

在我們生活的環境中會存在各種各樣的病原體，比如流感病毒、各種細菌、真菌。但如果我們有較強的免疫力，即使偶然接觸到，仍舊不會發病，很多細菌在人體中屬于“過路菌”。但隨著生理性的衰老，老年人的免疫力日漸衰弱，嚴重時即使偶然吸入少量病原體，機體也無法將其清除，就會造成感染。

孫主任提醒，老年朋友們要特別注意居住環境的衛生，這樣能夠大大減少在居家環境中感染肺炎等病的可能。袁醫師還幫我們盤點了家中隱藏的肺炎誘因。

陳年舊物

舊報紙、舊衣服里面極易滋生霉菌，霉菌會形成易于擴散的霉菌孢子，很容易隨著拍打擴散在空氣中，被我們吸入。絕大多數年輕人可能咳嗽兩聲就沒事了，但抵抗力低下的人，一次性大量地吸入，會使霉菌孢子附著并侵襲呼吸道，形成炎癥，造成霉菌性肺炎。

袁醫師建議，首先我們需要及時清理家中的陳年舊物，尤其是廢舊報紙書籍、異物、紙盒等，如果有存留書籍紙張的必要，應經常將其取出通風、日曬，避免滋生霉菌。在整理家中舊物時，一定要戴好口罩，避免吸入帶菌的粉塵。

口腔清潔用品

我們口腔中的細菌數量很多，種類相當繁雜，有致病菌，也有非致病菌，還有條件致病菌。所謂條件致病菌就是在一定特殊條件下，這些菌對人就有致病作用了。 有人經實驗推算出在正常健康人的每一克牙垢（牙銹）中可以找出100億個細菌來。在每一毫升的普通唾液里可以尋找出奈瑟氏菌8000萬個。在大多數情況下，我們可以與口腔中的細菌和平共處，達成平衡。但是，如果口腔中的細菌換了地方，可能也會導致我們生病。

袁醫師提醒，老年人的吞咽功能下降，飲食時或平時可能引起嗆咳，口腔中的細菌可能隨著誤吸進入肺內引起感染。所以，老年群體尤其是佩戴假牙的老年人，要特別注意清潔牙周衛生，每天至少認真刷牙2次，必要時遵醫囑使用漱口水，避免牙周疾病。如果已經患有牙周疾病，感到牙周存在腫痛、出血等不適，一定要及時就醫治療。

食物

老年人吞咽功能減退、吞咽氣道關閉不好、咳嗽反射減弱，非常容易出現嗆咳誤吸，也就是把食物嗆到氣道，造成吸入性肺炎。那么老年人吃飯有哪些要注意的呢？

袁醫師強調，老年人千萬不要吃完就躺下，容易發生胃食管反流導致吸入性肺炎。吃東西的種類也要注意，少吃質地較硬的、油膩的以及不易消化的食物，進食堅果類食物時尤其需要謹慎。睡覺前兩小時建議不吃東西。吃飯時盡量專心，不要一邊說話一邊進食。

（編輯? ? 王? ? 幸）