北京某三甲醫院門診處方前置審核系統醫師滿意度調查與分析*

張清華，金銳，王琨，鄢丹

(1.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院藥劑科，北京 100038；2.臨床合理用藥生物特征譜學評價北京市重點實驗室，北京 100038)

處方前置審核系統的應用使門診處方合格率明顯提高，在減輕臨床藥師工作量、保障患者安全合理用藥方面發揮著重要作用。隨著醫療改革穩步推進，既往醫院“以藥養醫”的模式被取消，大量處方點評對處方規則的積累以及對醫師處方模式的修訂，處方前置審核應運而生[1-3]。北京地區處方前置審核系統率先在朝陽醫院、宣武醫院等試運行，隨后推廣至北京多家三甲醫院[4-5]。我院從2018年3月開始實施門診處方前置審核系統，并配有專人專崗審核門診所有處方，經過半年的實踐，門診不合理處方率由6.66%降至1.69%，有效地將用藥風險攔截在處方形成之前，大幅度降低了藥師的工作量，同時規范了醫生的處方行為，實現了“事前審核、事中監督、事后評估”的閉環式藥師管理[6]。

處方前置審核系統的進一步完善和更新，對于規范醫生行為、提高處方質量和藥師工作效率起著積極的推動作用。本研究通過問卷調查，了解臨床醫生對門診處方前置審核系統軟件及相關藥事管理的滿意度、當前存在的問題及建議，為進一步實現高效、實時、準確的處方前置用藥審核提供參考。

1 對象與方法

1.1調查對象 對使用門診處方前置審核系統軟件超過3個月的門診出診醫師進行調查，為方便答題，采用軟件輔助設計網絡問卷并通過掃描二維碼的方法手機及電腦等終端無紙化在線答題。共有108名醫師掃描二維碼并答題，所回收問卷全部為有效問卷(無存在矛盾的答案或全選一種選項的無效問卷)。

1.2調查方法 自行設計調查問卷，調查內容包括：①調查對象的基本信息：性別、職稱、年齡、科室等；②對于處方前置審核系統的滿意度及相關問題的意見及建議調查：包括軟件總體滿意度、操作方便性和易使用性滿意度、協助提高我院處方合格率的滿意度、對處方風險的預警滿意度等，相關問題包括是否延長患者就診時間、是否有因為處方開具時間延長而被患者抱怨等，當處方被前置審核系統判定為不合理時申訴的常見問題，系統運行過程中存在的問題及建議等；③對于藥師在前置審核系統中干預的滿意度調查：對藥師不合理處方“二審”專業水平、對藥師與醫師不合理處方互動改進現狀的滿意度。

利用問卷星網絡平臺創建網絡調查問卷，將問卷鏈接及二維碼發放至門診合理用藥微信群，由每位受訪醫師獨立答卷，后臺自動記錄并收集整理數據。為確保數據的真實性和可靠性，所有調查問卷均按時回收。調查時間段為2019年4—5月。

1.3統計學方法 采用Excel 2007版和SPSS 22.0版軟件進行數據錄入管理及統計學分析。在滿意度評價中，采用Likert量表五分法評分，將“非常滿意”賦值5分，“滿意”賦值4分，“一般”賦值3分，“不滿意”賦值2分，“非常不滿意”賦值1分，然后將分數與該選項人數比例的乘積進行加和，得加權值；得分越高，表示滿意度越高。滿意度得分與該項問卷總分的百分比為滿意度得分率。滿意度得分越高，滿意度得分率越高，則受訪者滿意度越好[7-9]。采用頻數、均數和標準差描述患者一般資料中的計量資料。運用方差分析法分析不同特征醫師之間的滿意度問卷得分差異，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1受訪醫師的基本信息 本次調查共回收有效問卷108份，分屬27個門診科室(我院共開放51個門診科室)，其中內科系統17個(實際開放20個)，外科系統5個(實際開放19個)，婦產科及口腔等其他科室5個(實際開放12個)。回收問卷最多的是心血管內科(10人)，最少的是腎內科和感染科(各1人)，人均作答時間約4 min(1 min 5 s-11 min 36 s)。受調查醫師中，男50人(46.3%) ，女58人(53.7%)；職稱方面，初級21人(19.4%)，中級39人(36.1%)，高級48人(44.4%)；年齡18～30歲11人(10.2%)， ～40歲41人(38.0%)，～50歲25人(23.1%)，～65歲31人(28.7%)。

2.2受訪醫師對處方前置審核軟件及藥師干預的滿意度評價 問卷的滿意度評價項目主要包括醫師對處方前置審核軟件應用的滿意度和在應用該軟件過程中藥師對處方干預的滿意度兩方面。結果顯示，108名受訪者對處方前置審核軟件的總體滿意度為3.81分，相應的滿意度得分率為76.2%(接近滿意)。其中醫師對軟件協助提高我院處方合格率(3.97分)方面認可相對較高，其次是軟件操作方便性和易使用性(3.84分)，軟件對處方風險的預警(3.72分)認可相對較低。對于臨床藥師在推進處方前置審核軟件的應用評價方面，大多數醫師表示認可，其中對藥師與醫師不合理處方互動改進現狀評價最高(4.06分)，相應的滿意度得分率為81.6%(達到滿意)，對藥師不合理處方“二審”(軟件提示處方不合格預警后，醫師仍然提交終端藥師人工審核)專業水平較為認可(3.88分)。具體見表1。

表1 醫師對前置審核軟件及藥師干預的滿意度Tab.1 Doctors' satisfaction with pre-prescription review system software and pharmacist intervention

進一步對受訪者滿意度相關影響因素分析表明，不同性別、年齡和職稱的受訪者的總體滿意度得分差異無統計學意義(P>0.05)，但不同科室系統受訪者的總體滿意度差異有統計學意義(P<0.05)。其中，外科系統最高，達到了4.19分，介于滿意和非常滿意之間，且明顯高于內科系統3.67分(P=0.032)；其他科室4.00分，介于內科系統和外科系統之間。見表2。

表2 不同特征受訪者對處方前置審核系統總體滿意度得分的單因素分析Tab.2 Univariate analysis of the overall satisfaction scores of the respondents with different characteristics on pre-prescription review system

2.3受訪醫師對處方前置審核系統帶來的不良影響及建議調查 前置審核系統運行以后，一定程度上影響了醫師的診療，延長了患者的就診時間。在針對“藥師在30 s內回復，是否延長了醫師開具處方或患者就診的時間”選項中，60.19%(65人)醫師認為稍微延長或16.67%(18人)認為顯著延長了開具處方或患者就診的時間，只有23.15%(25人)認為沒有影響。

針對“是否可能因為系統審核導致處方開具時間延長而被患者抱怨”的調查中，48.15%(52人)的醫師認為有相關的經歷，其中“偶爾”19.44%(21人)，“有，但不經常”22.22%(24人)，“經常有”6.48%(7人)；有51.85%(56人)的醫師認為無相關經歷。進一步分析發現，有被抱怨相關經歷的受訪者滿意度比無相關經歷者更低[(3.48±0.90)分vs(4.13±0.74)分，P<0.001)]。

針對處方前置審核系統判為不合理處方，受訪者反映申訴較多的問題是“指南推薦，但超說明書適應證”和“用法用量”，其次是“溶媒選擇” “藥物相互作用” “ 超說明書給藥途徑” “ 藥物遴選禁忌” “ 重復用藥”等。見表3。

表3 處方被前置審核系統判為不合理時醫生申訴的常見問題 Tab.3 Common doctors’ complaints when their prescriptions were judged unreasonable by the pre-prescription review system

針對處方前置審核系統目前運行較突出問題的開放性多選題調查中，反映軟件審核的精確度(66人，占61.11%)和效率(61人，占56.48%)問題的較多，其次是提高醫保審核力度(45人，占41.67%)，其他反映突出的問題包括 “應該適當給予臨床醫生的用藥及用量權利” “ 專科用藥有時超出藥物適應證，在安全的前提下雙方及時溝通” “其他科室的不合理處方、影響后續科室開藥”等。

針對處方前置審核軟件目前存在的問題的建議或期待相關開放式調查中，受訪者反映最多的是“處方審核規則不健全”(55人，50.93%)，其次是“診斷庫不全”(41人，37.96%)、“特殊人群用藥精準審核問題(如肝腎功能不全、老年人、兒童等)”(16人，14.81%)等。

3 討論

信息化技術手段可以大幅提升臨床用藥管理水平，處方前置審核系統軟件應用信息技術對批量數據處理的快捷與準確性，真正實現醫囑前置審核這一全新的工作模式[10]。我院率先在門診實施處方前置審核管理，在保障安全合理用藥上達到了預期的目的。Likert量表是1932年由Rensis Likert首次報道的一種等級加和量表，測量受試者對某一調查內容的態度、滿意度、行為頻度或健康狀態等情況，制定數個等級，屬同一構念的項目用加總分方式來計算，它是一種心理反應量表，容易設計，常在公共衛生領域及其他社會學領域調查研究中廣泛使用[8，11]。本研究采用的是五分量表，結果顯示，受訪者對我院應用的處方前置審核軟件總體基本滿意，基本認可軟件可以協助提高我院處方合格率，基本認可軟件的操作方便性和易使用性以及軟件具有基本的處方風險預警能力。同時，開展醫囑前置審核工作后，藥師與臨床科室間的聯系更密切，處方前置審核系統的實時交互功能拓寬了藥師與臨床醫師的溝通渠道，增進了醫師、藥師間的理解和信任[2]。調查表明，我院臨床藥師積極參與門診處方前置審核的過程得到了大多數醫師認可，其中對藥師與醫師不合理處方互動改進現狀評價最高，達到了滿意的程度(4.06分)，對藥師不合理處方“二審”專業水平也基本認可(3.88分)。通過以上調查研究發現，我院信息技術與人工審核相結合的方式，初步得到了臨床醫師認可。

處方前置審核作為新生事物，是互聯網+的產物，既有優勢，也有一些不完善的地方。本研究也正是契合了《醫療機構藥學服務規范》中關于處方審核部分質量控制與評價改進的要求，對審方過程中發現或暴露的問題，及時采取改進措施[12]。調查發現，接近一半的醫師或因系統審核時間延長而有相關的被患者抱怨的經歷，而這些受訪者的滿意度也明顯更低。同時由于該系統是由工程師設計編程，程序有一定的機械性，難免出現漏洞和不合理性[13]，加之臨床診療更新較快，需要系統不斷地根據臨床用藥進展及時更新、改進和完善規則庫[12](特別是建立專屬的自主維護知識庫[14])，適應不同地區(如醫療保險審核標準)、不同醫院(尤其是專科醫院)乃至不同科室的診療特點。本研究在對不同特征受訪醫生的調查分析發現，雖然不同性別、年齡和職稱的受訪者的總體滿意度得分沒有差異，但不同科室系統受訪者的總體滿意度有明顯差異，其中內科系統滿意度評分明顯低于外科系統。通過受訪醫生反映申訴較多的問題不難發現，“指南推薦，但超說明書適應證”“用法用量”“溶媒選擇” “藥物相互作用”“超說明書給藥途徑”“藥物遴選禁忌”“重復用藥”等問題，均與內科系統疾病診療特點有關，提示需要進一步改進和完善相關規則，如通過增加處方前置審方小組、建立精細化規則維護流程、精細化用法用量設置閾值，在醫生開立處方時，處方前置審核系統運行藥品精細化用法用量規則，可以顯著降低門診不合格處方率(處方不合格率從運行前的27.83%降至運行后的19.17%)[15]，值得借鑒和推廣。

此外，本研究發現，受訪者對軟件審核的精確度和效率不滿意者較多，原因主要與藥品精細化規則庫有關，只有建立專科專屬的自主維護知識庫，才能解決目前反映突出的 “處方審核規則不健全”“診斷庫不全”“特殊人群用藥審核問題(如肝腎功能不全、老年人等)”等相關問題。同時臨床藥師“二審”過程中，通過系統的優化改進，解決提示無效的問題，充分發揮審方藥師的主觀能動性，在加大醫療保險審核力度的前提下(目前北京地區已初步實現部分大醫院跨醫院數據共享)，應該適當給予臨床醫生對特殊患者(如超體質量)的用藥及用量權利，實現個體化精準治療[16]；專科用藥有時超出藥物適應證，在基于循證的前提下雙方及時溝通，避免因此導致的藥師與醫師、患者與醫師之間的矛盾。

當前，處方前置用藥審核系統與醫生的期待仍有一定的差距，單憑處方審核軟件只能一定程度上減少潛在的不合理處方和預防藥物嚴重不良反應[17-19]，但臨床藥師積極參與門診處方前置審核的過程得到了大多數醫師認可，在實際工作中發揮了較好的藥學服務作用[20-22]。因此，應充分發揮臨床藥師的主觀能動性，建立專屬醫院特色的自主維護知識庫，進一步維護和實踐藥品精細化維護規則，不斷完善和推動門診處方前置審核系統的發展，及時解決臨床醫生反映的突出問題，高效、實時、準確地保障門診安全合理用藥。