不同麻醉方式在老年下肢手術(shù)中麻醉效果及對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響

李蓮娣 苗慧 岳文江 趙艷晶 郭玲 于廣浩

隨著老齡化社會(huì)的到來，患有各種重要器官合并癥的老年患者日益增多。而隨著社會(huì)發(fā)展，患者對(duì)手術(shù)的要求也越來越高，不僅要求術(shù)中安全舒適，還要求術(shù)后鎮(zhèn)痛完善及早日進(jìn)行功能鍛煉，這對(duì)臨床麻醉提出了更高的要求。近年來，神經(jīng)刺激器定位下的腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在臨床上得到了越來越廣泛的應(yīng)用。該麻醉方式具有操作簡(jiǎn)單、效果良好且對(duì)機(jī)體生理功能影響小、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無尿潴留等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于高齡、全身情況差、脊柱病變或硬膜外麻醉禁忌或穿刺困難者。現(xiàn)回顧性分析我院在腰叢-坐骨神經(jīng)麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉下行下肢手術(shù)的伴有重要器官合并癥的病例，比較三種麻醉方式的麻醉效果及安全性、對(duì)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的影響，及相關(guān)并發(fā)癥。

1 一般資料與方法

1.1 病例選擇

2018年1月—2019年9月間，收集合并有重要器官疾病的行下肢手術(shù)的老年患者，ASA III級(jí)或以上，年齡≥65歲，共218例，所有患者術(shù)前綜合評(píng)估均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的 ICU 收治標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者的麻醉方式，根據(jù)麻醉方式分為組1[腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，75例，男37例，女38例，年齡65～74歲，平均（70.17±2.18）歲,ASA評(píng)級(jí)Ⅲ級(jí)56例，Ⅳ級(jí)19例，合并肝功減低50例，心功減低25例]、組2[腰硬聯(lián)合麻醉，70例，男37例，女33例,年齡65～75歲，平均（70.24±2.55）歲,ASA評(píng)級(jí)Ⅲ級(jí)50例，Ⅳ級(jí)20例，合并肝功減低44例，心功減低26例]和組3[全身麻醉73例，男36例，女37例,年齡65～75歲，平均（70.38±2.41）歲,ASA評(píng)級(jí)Ⅲ級(jí)50例，Ⅳ級(jí)23例，合并肝功減低51例，心功減低22例]，三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

得到本院倫理委員會(huì)同意并簽署知情同意書后，根據(jù)完成手術(shù)的麻醉方式分為三組。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯組：標(biāo)記腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯的皮膚進(jìn)針點(diǎn)并對(duì)穿刺點(diǎn)周圍皮膚進(jìn)行消毒鋪巾。用1%利多卡因做局麻皮丘，并在穿刺通路進(jìn)行局部麻醉。在告知患者麻醉操作過程中可能引起下肢肌肉收縮的不適后，應(yīng)用德國(guó)貝朗HNS-12神經(jīng)刺激儀及21 G絕緣針（100 mm）進(jìn)行神經(jīng)阻滯。起始刺激電流為1.0 mA，頻率為2 Hz，脈沖時(shí)間為0.1 ms。當(dāng)出現(xiàn)效應(yīng)肌肉收縮時(shí)，表明刺激針頭已接近該神經(jīng)，逐漸減小電流至0.4 mA時(shí)若反應(yīng)仍存留且回抽無血后注入局麻藥。用藥量：腰叢阻滯0.5%羅哌卡因（含0.05%地塞米松以延長(zhǎng)作用時(shí)長(zhǎng)）30 mL，坐骨神經(jīng)阻滯20 mL。腰硬聯(lián)合麻醉：患者側(cè)臥位，于L2-3或L3-4間隙進(jìn)行穿刺。確定間隙消毒鋪巾后，在上下棘突之間做皮丘麻醉并沿穿刺通路做局部麻醉。應(yīng)用BD硬膜外穿刺套裝的硬膜外穿刺針進(jìn)行穿刺，當(dāng)穿刺針穿過黃韌帶并出現(xiàn)突破感且空氣注射無阻力時(shí)，置入腰麻針。腦脊液回流充盈針尾且回抽有腦脊液流出后，注入等比重0.4%羅哌卡因2.5 mL，然后置入硬膜外管并固定。全身麻醉組：應(yīng)用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.1 mg/kg、芬太尼3 ～ 4 μg/kg、羅庫(kù)溴銨1 mg/kg進(jìn)行全麻誘導(dǎo)。肌松完善后置入喉罩或行氣管插管，成功后行機(jī)控通氣并根據(jù)氣道壓力和呼末CO2濃度調(diào)整潮氣量和呼吸頻率。微量泵持續(xù)泵注瑞芬太尼 0.2 μg/（kg·min）和丙泊酚 2 ～ 4 mg/（kg·h）維持麻醉。術(shù)中根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)節(jié)泵注速度并根據(jù)術(shù)中情況間斷追加羅庫(kù)溴銨。

1.3 觀察指標(biāo)

圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化、術(shù)后ICU入住率、治療滿意度及并發(fā)癥。治療滿意度采用科室自制調(diào)查問卷，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括治療和護(hù)理等兩大項(xiàng)，共計(jì)10個(gè)小項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容，總分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，用（n，%）表示。計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)改變

三組麻醉前基礎(chǔ)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）分別為（108.02±10.21）mmHg、（108.53±9.91）mmHg和（106.82±9.43）mmHg，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.019，P=0.091）。麻醉完成時(shí)，組1MAP為（103.84±10.31） mmHg，高于組2（83.11±7.92）mmHg（t= 13.508，P=0.000）和組3（82.54±7.82）mmHg （t=14.132，P=0.000）。

2.2 ICU入住率比較

組1、2、3 ICU入住率分別為24.00% （18/75），34.29%（24/70），62.00%（45/73），三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.218，P=0.000）。組間兩兩比較表示，組3分別與組1、組2間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ1,32= 11.309，P=0.001 ）、（χ2,32= 10.711，P=0.001）3組分別與1組、2組組間比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 治療滿意度比較

組1治療滿意度評(píng)分為（95.63±4.77）分，組2為（92.76±7.83）分，組3為（89.27±6.22）分，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=20.627，P=0.000），組間（t1,2=2.685,P=0.008）、（t1,3=6.552，P=0.000）、（t2,3=2.958，P=0.004）兩兩比較三組間均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 并發(fā)癥比較

三組并發(fā)癥比較詳見表1，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組1的并發(fā)癥發(fā)生率低于組3（χ21,3= 11.254，P=0.001）。見表1。

3 討論

伴有重要器官功能障礙的老年患者更易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，增加圍術(shù)期心腦意外和麻醉并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。椎管內(nèi)麻醉易加重心腦腎等器官缺血。全麻可能會(huì)引起呼吸系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。因此，選擇一種對(duì)患者生理功能影響輕微且并發(fā)癥較少的麻醉方式對(duì)此類老年患者是極為必要的。

相較于椎管內(nèi)麻醉，單側(cè)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯有明顯優(yōu)勢(shì)：（1）鎮(zhèn)痛完善；（2）單次注藥維持時(shí)間更長(zhǎng)；（3）不影響肋間肌和膈肌的運(yùn)動(dòng)功能；（4）無交感神經(jīng)阻滯作用，因此對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微[1]；（5）患者在手術(shù)期間保持清醒，有利于防止呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥；（6）對(duì)實(shí)施抗凝治療的患者相對(duì)安全；（7）麻醉禁忌證和并發(fā)癥相對(duì)較小，術(shù)后無腰痛和頭痛等并發(fā)癥；（8）無尿潴留等不良反應(yīng)；（9）術(shù)后可以保持一定的活動(dòng)能力，有助于下肢手術(shù)患者的早日功能鍛煉[2-4]。

與全身麻醉相比，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯也有突出優(yōu)點(diǎn)：（1）不需要用肌肉松弛藥和氣管內(nèi)插管；減少了機(jī)械通氣對(duì)患者的生理影響；（2）最明顯的優(yōu)勢(shì)是其不干擾氣道保護(hù)機(jī)制，可保持最大呼吸量和主動(dòng)呼吸，能減少腹部和肋間肌作功，通常不引起低氧血癥，從而可以明顯降低肺部并發(fā)癥[5]；（3）對(duì)循環(huán)功能影響小，可使患者圍術(shù)期低血壓的發(fā)生率降低36.7%[6]；（4）術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較早；（5）術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好。腰叢-神經(jīng)阻滯麻醉可使深靜脈血栓、肺栓塞、肺炎、呼吸抑制發(fā)生率降低。

阮俠等人發(fā)現(xiàn)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量靜脈麻醉可以安全有效地用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)[7]。其他學(xué)者也發(fā)現(xiàn)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在下肢手術(shù)中可以提供完善的鎮(zhèn)痛且較其他兩種麻醉方式并發(fā)癥更少[8-10]。楊妍蓉、楊顯洲推薦將超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用在老年下肢骨科手術(shù)中安全可靠，患者術(shù)后蘇醒快，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)影響較小[11-12]。對(duì)于接受單側(cè)下肢手術(shù)的伴有重要器官功能障礙的老年患者采用單側(cè)腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯是一種安全有效的麻醉方法，不僅圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)輕微，還可以明顯降低ICU入住率和住院時(shí)間，麻醉效果好，起效快，且不良情況發(fā)生率低，可在臨床進(jìn)行推廣。

表1 三組并發(fā)癥比較[例（%）]

綜上所述，對(duì)于接受單側(cè)下肢手術(shù)的伴有重要器官功能障礙的老年患者采用單側(cè)腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯是一種安全有效的麻醉方法，不僅圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)輕微，還可以明顯降低ICU入住率和住院時(shí)間。