肺泡灌洗聯(lián)合局部用藥治療RMPP效果分析

耿建梅 朱柏輝 田齊 謝貴會(huì) 王艷 梁龍濤

肺炎支原體肺炎是一種常見的呼吸道系統(tǒng)疾病，多發(fā)于兒童，主要是由支原體感染所導(dǎo)致，患兒發(fā)病時(shí)的臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、咳嗽、肺部啰音等，如果治療不及時(shí)，還可能引發(fā)急性哮喘，嚴(yán)重影響患兒的身體健康，甚至?xí)＜盎純旱纳踩４蠖鄶?shù)患兒在經(jīng)過規(guī)范的治療之后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但仍有少量的患兒病情控制不佳，甚至出現(xiàn)加重的情況，則屬于難治性支原體肺炎[1-2]，難治性支原體肺炎R(shí)MPP因其難以治療與控制以及較高的致死率，受到臨床專家與學(xué)者的廣泛關(guān)注。近年來，纖維支氣管鏡在兒科的應(yīng)用不斷普及，且在呼吸道疾病患兒的治療中取得良好成效[3]。筆者通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合自身醫(yī)學(xué)實(shí)踐基礎(chǔ)認(rèn)為，可以嘗試將肺泡灌洗技術(shù)應(yīng)用于難治性支原體肺炎的臨床治療中。本研究探討纖維支氣管鏡下肺泡灌洗加局部用藥治療難治性支原體肺炎患兒的臨床治療效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年10月—2019年2月收治的難治性支原體肺炎患者220例做為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組為觀察組120例，對(duì)照組100例。對(duì)照組在常規(guī)抗感染治療基礎(chǔ)上行生理鹽水支氣管肺泡灌洗術(shù)治療，同意實(shí)施電子纖維支氣管鏡灌洗聯(lián)合局部注入藥物治療患兒120例作為觀察組，年齡183 d～15歲，平均年齡（5.67±0.86）歲，男性75例（62.50%），女性45例（37.50%）；另抽選本院同期收治，同意實(shí)施電子纖維支氣管鏡灌洗但不同意聯(lián)合局部注入藥物治療患兒100例作為對(duì)照組，年齡196 d～15歲，平均年齡（5.83±0.94）歲，男性54例（54.00%），女性46例（46.00%）；兩組患兒均在入院開展實(shí)驗(yàn)室血生化檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)（血清LDH、ESR、CRP、PCT），結(jié)合CT、X線胸片對(duì)患兒的肺部進(jìn)行觀察，患兒的肺部呈片狀或斑塊狀陰影，密度呈現(xiàn)異常增加。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：符合MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)，（1）血PCR MPRNA 檢測(cè)呈陽性，冷凝集素滴度超過1:160；（2）血清特異性支原體抗體陽性；（3）具備電子支氣管鏡灌洗介入指征者；（4）患兒家屬對(duì)此次研究目的知情，監(jiān)護(hù)人同意參與此次研究知情并簽訂同意書。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）已排除合并嚴(yán)重肺功能障礙者；（2）年齡超過16歲以上者；（3）對(duì)本次研究不同意者。

本研究獲得棗莊市婦幼保健院理論委員會(huì)批準(zhǔn)（2018-IRB-043）。

1.2 方法

兩組均組予以常規(guī)治療：予以退熱、止咳、祛痰等一系列對(duì)癥支持治療[5]，抗感染采用注射用阿奇霉素10 mg/kg/d靜滴[6]（山東羅欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20065406，0.125 mg/支），療程為先用5 d，停3 d，為1個(gè)療程，共應(yīng)用2～3個(gè)療程，同時(shí)給予二代或三代頭孢類抗生素，對(duì)發(fā)熱時(shí)間超過1 周者給予甲潑尼龍（Pfizer Manufacturing Belgium NV；國(guó)藥準(zhǔn)字 H20080284，規(guī)格：2 mg×30 s）2 mg/（kg·d），療程3～7 d。

觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行電子纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合氨溴索（商品名沐舒坦，Boehringer Ingelheim Espana，S.A生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030305，規(guī)格：2 mL/15 mg）與布地奈德（阿斯利康公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140475，規(guī)格：2 mL/1 mg）注藥治療：指導(dǎo)患兒在進(jìn)行FB操作前的6 h內(nèi)禁食禁水，將患兒鼻腔內(nèi)的分泌物清除，用0.1～0.3 mg/kg咪達(dá)唑侖（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025；生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1 mL：5 mg，最大劑量不超過10 mg）進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理，并在肺泡灌洗操作前的15 min給予患者的局部鼻腔以及咽喉進(jìn)行麻醉處理，即驅(qū)動(dòng)霧化吸入5～10 min 2%利多卡因（生產(chǎn)企業(yè)：上海朝暉藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071；規(guī)格：20 mL:0.4 g；）與復(fù)方異丙托溴銨氧（生產(chǎn)企業(yè)：法國(guó)Laboratoire Unither；批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20120544；規(guī)格：2.5 mL×10支），并適度給予2%利多卡因維持輔助鼻腔、咽喉局部噴霧表面麻醉。術(shù)中采用利多卡因“邊麻邊進(jìn)”對(duì)支氣管黏膜表面麻醉，同時(shí)予2 L/min鼻導(dǎo)管左側(cè)鼻孔持續(xù)氧氣吸氧，時(shí)刻觀測(cè)患兒的生命體征，在操作的過程中如果出現(xiàn)鼻黏膜出血的情況，可給予患兒注入1 mL 1：10 000腎上腺素（生產(chǎn)企業(yè)：山西振東泰盛制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H14020817；規(guī)格：2.5 mL×10支）局部止血；根據(jù)患兒年齡選用Olympus BF-XP260F的復(fù)合電子支氣管鏡和 Olympus BFP260F型號(hào)電子支氣管鏡，注意在進(jìn)行手術(shù)前對(duì)鏡頭進(jìn)行侵泡，使用弄固定為2%戊二醛浸泡30 min以上，隨后使用生理鹽水進(jìn)行清潔；電子支氣管鏡前段約5 cm外涂抹丁卡因膠漿，經(jīng)由鼻道至咽喉推至氣道，細(xì)致探查患兒氣管隆突、各葉區(qū)域及參考胸部CT明確其病變的具體部進(jìn)行探查。先取3～5 mL灌洗液進(jìn)行送檢，再通過電子纖維支氣管鏡使用37 ℃生理鹽水100 mL加入氨溴索90 mg灌洗病變?nèi)~段，對(duì)于體質(zhì)量在20 kg以下的患兒，灌洗量1 mL/kg；對(duì)于體質(zhì)量在20 kg以上的患兒，灌洗量20 mL，在負(fù)壓13.3～20.0 kPa條件下吸引回收灌洗液，反復(fù)操作4～5次，灌洗完成后經(jīng)電子支氣管鏡將1～2 mg布地奈德混懸液注入感染部位，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，通過電子纖維支氣管鏡使用37 ℃生理鹽水灌洗病變?nèi)~段，對(duì)于體質(zhì)量在20 kg以下的患兒，灌洗量1 mL/kg；對(duì)于體質(zhì)量在20 kg以上的患兒，灌洗量20 mL，在負(fù)壓13.3～20.0 kPa條件下吸引回收灌洗液，反復(fù)操作4～5次，增加住院期間視病情行電子纖維支氣管鏡下肺泡灌洗2～3次。2組治療后7 d行胸部X線檢查或1月后復(fù)查胸部CT，以評(píng)估患兒治療情況。

表1 兩組炎癥指標(biāo)比較（）

表1 兩組炎癥指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù) CRP（mg/L） ESR（mm/h） LDH（IU/L） PCT（ng/mL）對(duì)照組 100 48.98±12.55 36.45±7.39 353.52±45.39 0.67±0.21觀察組 120 40.48±13.09 35.44±8.04 360.49±48.46 0.66±0.20 t值 - 4.886 0.962 1.093 0.361 P 值 - 0.000 0.337 0.276 0.718

表2 臨床指標(biāo)消失時(shí)間比較（d，）

表2 臨床指標(biāo)消失時(shí)間比較（d，）

分組 例數(shù) 咳嗽 發(fā)熱消失 肺部啰音對(duì)照組 100 8.44±0.88 5.17±0.59 9.16±1.12觀察組 120 6.32±0.76 3.46±0.61 6.08±1.23 t值 - 19.172 21.014 19.256 P值 - 0.000 0.000 0.000

1.3 指標(biāo)觀察

觀察兩組患兒實(shí)驗(yàn)室炎性指標(biāo)（血清LDH、CRP、PCT、ESR）、咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀的消散時(shí)間，記錄患兒肺部啰音消散時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPPS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患兒CRP水平與對(duì)照組比較差異顯著，P＜0.05；兩組患兒LDH、PCT、ESR水平差異不顯著，P＞0.05。見表1。

2.2 臨床指標(biāo)消失時(shí)間比較

治療結(jié)束后，觀察組患兒肺部啰音消失時(shí)間（6.08±1.23）d、發(fā)熱消失時(shí)間（3.46±0.61）d以及咳嗽消失時(shí)間（6.32±0.76）d明顯短于對(duì)照組患兒肺部啰音消失時(shí)間（9.16±1.12）d、發(fā)熱消失時(shí)間（5.17±0.59）d以及咳嗽消失時(shí)間（8.44±0.88）d，P＜0.05，如表2所示。

3 討論

支原體屬于介于病毒與細(xì)菌之間的病原微生物，以呼吸道為傳播途徑[7]。肺炎支原體肺炎的發(fā)生多與肺炎支原體感染有關(guān)，肺炎支原體感染導(dǎo)致患兒的肺部發(fā)生急性炎癥病變[8-9]。與肺炎支原體肺炎相比，難治性支原體肺炎具有病情危重、進(jìn)展快、預(yù)后差等特點(diǎn)，可在短時(shí)間內(nèi)累及大面積肺部組織，出現(xiàn)胸腔積液、氣胸、肺膿腫等，甚至引發(fā)肺不張、閉塞性支氣管炎、全身炎癥反應(yīng)等嚴(yán)重后果[10]。

目前，臨床上多采用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物對(duì)肺炎支原體肺炎患兒進(jìn)行治療，阿奇霉素屬于第二代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，具有較強(qiáng)的支原體抑制能力，且其半衰期更長(zhǎng)，可在組織中快速達(dá)到較高的濃度，起到良好的治療效果，但由于細(xì)菌耐藥性的增加，使阿奇霉素的治療效果受到影響[11]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組治療有效率更高，咳嗽消失時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間更短，表明纖維支氣管鏡下肺泡灌洗加局部用藥治療難治性支原體肺炎患兒的臨床療效顯著。分析其原因在于纖維支氣管鏡是目前治療難治性支原體肺炎患兒的主要方法，在肺部及支氣管病變患兒的治療中具有操作簡(jiǎn)單、耐受性好、減少并發(fā)癥、良好的安全性等優(yōu)點(diǎn)。其治療過程主要通過對(duì)支氣管肺泡進(jìn)行灌洗，可以直達(dá)病變局部，有效將痰栓清理，將呼吸道/肺泡中滯留物質(zhì)清除，減輕氣道阻塞，加快炎癥吸收，促進(jìn)病灶愈合，改善患兒呼吸功能[12]，氨溴索可幫助痰液稀釋，促進(jìn)痰液排出，還可減少炎癥介質(zhì)釋放，進(jìn)而降低炎癥反應(yīng)，緩解氣道平滑肌痙攣，改善患兒的呼吸道癥狀；布地奈德屬于糖皮質(zhì)激素，具有起效快、抗炎效果好、作用持久等優(yōu)勢(shì)，其可有效減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生及釋放，減輕氣道高反應(yīng)，可以顯著改善患兒呼吸道癥狀[13]。

綜上所述，支氣管肺泡灌洗氨溴索聯(lián)合局部注藥治療難治性肺炎支原體肺炎效果顯著，能顯著改善患者臨床癥狀，改善炎性反應(yīng)水平。