高危出血患者血液凈化治療中枸櫞酸鈉的使用價值

吳冰 戴曉霞 王敏 肖揚 徐丹 裴慧

目前血液透析是臨床治療急/慢性腎衰患者的主要手段之一，該方法可通過對流與彌散的方式進行物質(zhì)交換，從而達到清除患者體內(nèi)代謝廢物、維持機體內(nèi)環(huán)境平衡的目的[1]。目前，該技術(shù)已逐漸應用于臨床中各種重癥疾病的治療，例如：重癥胰腺炎、多器官功能障礙綜合征、膿毒癥等[2-3]。當血液流經(jīng)體外時無法避免的與管路接觸，常會致使凝血系統(tǒng)激活，短時間內(nèi)形成血栓最終導致治療無法完整進行，因此，有效的抗凝手段是治療能夠繼續(xù)進行的前提。以往臨床中常采用體外肝素抗凝，但諸多研究表明，使用該方法抗凝患者出血并發(fā)癥率高達10%～30%，尤其對高危出血患者更為危險[4-5]。枸櫞酸鈉是近年來出現(xiàn)的新型抗凝方法，效果與肝素相似，已被諸多臨床試驗證明其安全性及可靠性。本次研究主要探討枸櫞酸鈉抗凝在高危出血患者血液凈化治療中的使用價值，為臨床提供參考，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2019年6月間我院收治的需行連續(xù)血液凈化（continuous blood purification，CBP）的高危出血患者共62例，將其以隨機數(shù)字表法的分組形式均分為試驗組及對照組，每組31例。試驗組：男17例，女14例，年齡39～61歲，平均（51.83±3.29）歲；對照組：男18例，女13例，年齡39～64歲，平均（51.93±4.42）歲。兩組患者于性別、年齡等一般資料方面對比無明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。本研究得到我院醫(yī)學倫理委員會批準，同意進行本次研究。

1.2 入組及排除標準

入組標準：依據(jù)Swartz評估方法[6]中極高危及高危患者；無精神疾病伴發(fā)，依從性良好者；

排除標準：存在嚴重肝功能異常、活動性出血、低氧血癥或休克患者；伴發(fā)精神疾病，依從性較差者。

1.3 方法

給予兩組患者相同CBP方式治療。時間為12 h，血流量180～220 mL/min，置換液流量55 mL/（kg·h）。兩組患者均采用再現(xiàn)生產(chǎn)置換液方式，統(tǒng)一進行稀釋。試驗組患者使用枸櫞酸鈉（四川南格爾生物科技有限責任公司，國藥準字：H20058912，規(guī)格：200 mL）進行治療，動脈輸入（200～220 mL/h），并根據(jù)情況調(diào)整速度及血流量。使用葡萄糖酸鈣靜脈注入，根據(jù)實際情況調(diào)整游離鈣離子濃度。對照組患者于充分進行閉路循環(huán)后，由動脈端注入低分子肝素鈉（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32020612，規(guī)格：2 mL）。

1.4 觀察指標

對比觀察兩組患者治療前后血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平，濾器凝血總發(fā)生率、靜脈壺凝血總發(fā)生率及并發(fā)癥出現(xiàn)情況等指標。

1.5 統(tǒng)計學方法

本研究所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用（）表示計量資料，組間進行t檢驗對比，采用（%）表示計數(shù)資料，進行χ2檢驗，記P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Scr及BUN指標對比

試驗組患者治療后Scr及BUN明顯優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。如表1。

2.2 兩組患者凝血出現(xiàn)情況對比

試驗組患者濾器凝血及靜脈壺凝血總發(fā)生率低于對照組，差異顯著（P＜0.05）。如表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥出現(xiàn)情況對比

試驗組并發(fā)癥出現(xiàn)情況少于對照組患者，差異顯著（P＜0.05）。如表3。

3 討論

CBP是臨床治療危重患者的重要方法之一。高危出血患者一般多為近期發(fā)生手術(shù)、創(chuàng)傷、活動性出血、血小板減少等引起[7]。在治療過程中，該類型患者病情較常規(guī)患者更為復雜，治療難度更大。有效的抗凝手段是行CBP治療危重癥患者的前提，可極大程度改善患者預后[8]。以往臨床中常使用低分子肝素鈉對該類患者進行抗凝治療，但該抗凝方式明顯增加了患者出血的風險，給臨床治療帶來了麻煩，尤其高危出血患者，無法使用該方法進行抗凝。枸櫞酸鈉是近年來出現(xiàn)的新型抗凝手段，目前已逐漸應用于臨床中[9]。

表1 兩組患者治療前后Scr及BUN對比 （）

表1 兩組患者治療前后Scr及BUN對比 （）

注：與本組治療前Scr、BUN對比*（試驗組t=32.902，22.103；對照組t=16.065，4.817）P＜0.05；與對照組治療后Scr、BUN對比#（t=8.600，11.837）P＜0.05

分組 例數(shù) 時間 Scr（μmol/L） BUN（mmol/L）試驗組 31 治療前 523.2±49.2 38.2±4.1治療后 170.8±33.7*# 14.9±4.2*#對照組 31 治療前 501.8±66.2 34.3±5.1治療后 263.3±49.5* 28.3±4.7*

表2 兩組患者凝血出現(xiàn)情況對比

表3 兩組患者并發(fā)癥出現(xiàn)情況對比

枸櫞酸鈉又名檸檬酸，該藥物通過螯合血液中的鈣離子從而達到抗凝的效果。使用枸櫞酸鈉進行抗凝時，由動脈端輸入枸櫞酸鈉，通過在體外螯合患者血液中的鈣離子，阻斷內(nèi)/外源性凝血途徑，從而達到抗凝的效果[10]。同時，在使用枸櫞酸鈉對患者進行抗凝治療時，還需在血液凈化的靜脈端輸入與螯合量相等的鈣離子，以維持患者體內(nèi)鈣離子正常水平，從而發(fā)揮正常的凝血功能，而且枸櫞酸根會在體內(nèi)迅速代謝為碳酸氫根，幾乎不會對患者產(chǎn)生不良影響[11]。

本次研究當中，試驗組患者治療后血肌酐及尿素氮指標均明顯優(yōu)于對照組患者，該結(jié)果表明，枸櫞酸鈉聯(lián)合CBP治療高危出血患者療效明顯，可達到預期目的。同時本次研究結(jié)果表明，試驗組患者濾器凝血及靜脈壺凝血總發(fā)生率低于對照組，并發(fā)癥產(chǎn)生情況也明顯少于對照組患者，該結(jié)果提示，使用枸櫞酸鈉聯(lián)合CBP治療高危出血患者較常規(guī)體外肝素鈉抗凝更為安全、可靠，為臨床治療高危出血患者提供了新的思路，該結(jié)果與以往文獻報道吻合[12]。

綜上所述，使用局部枸櫞酸鈉抗凝聯(lián)合CBP可有效提高高危出血患者血液凈化效果，減少并發(fā)癥產(chǎn)生，值得于臨床中進一步推廣使用。