氣管切開術治療重癥腦外傷的臨床治療研究

黎炳潤 趙富珍 邱兵

重癥腦外傷是神經系統的危急重癥，死亡率高，若未得到及時有效的處理，患者可在短時間內死亡。本病主要表現為顱腦組織的嚴重損害，病情危重，氣道缺乏良好的保護性反射，患者隨時可能出現呼吸及心跳停止的情況，因此，需要做好針對性的防治手段，確保氣管持續通暢[1]。目前臨床可供選擇的維持呼吸道通暢的方法有氣管插管、氣管切開術等，利用輔助機械通氣，達到幫助患者恢復自主呼吸的目的。與氣管插管相比，氣管切開術能避免咽喉部損傷，對呼吸機機械通氣的護理更為方便，有助于早期脫機[2]。但傳統氣管切開術創傷大，手術時間長，操作較為復雜，在臨床的應用受到明顯限制。經皮擴張氣管切開術操作簡單，安全性更高，能夠維持長期呼吸通路[3]。本研究進一步分析氣管切開術治療重癥腦外傷的臨床治療效果，現具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年12月—2019年12月在我院神經外科及ICU治療的100例重癥腦外傷患者隨機分為兩組。觀察組50例，男28例，女22例，年齡24～68歲，平均年齡（42.6±8.7）歲，APACHEⅡ評分（17.9±4.3）分，發病至氣管切開時間（42.2±14.3）h；對照組50例，男29例，女21例，年齡22～69歲，平均年齡（42.9±9.1）歲，APACHEⅡ評分（18.1±4.5）分，發病至氣管切開時間（41.8±14.6）h；所有患者均經CT或MRI檢查、結合臨床癥狀及體征，確診為重癥腦外傷，格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma score，GCS）＜8分，凝血功能正常，均進行氣管切開術治療；排除合并嚴重心肝腎疾病、合并精神疾病、合并嚴重血液疾病、頸部軟組織感染及頸部畸形等；對比兩組的年齡、性別、APACHEⅡ評分、發病至氣管切開時間等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組行傳統氣管切開術，頸部局部麻醉，作一縱切口，將胸骨甲狀肌及胸骨舌骨肌分離，切開2～3或者3～4氣管環，放置氣管套管，縫合切口并固定套管，完成手術[4]。觀察組行經皮擴張氣管切開術，穿刺點于2～4氣管軟骨的環間隙，在此處作一橫切口，穿刺從垂直于氣管且稍偏向足側的方向進針，維持負壓，待出現突破感時停止，回抽出現氣泡時注射局麻藥，在纖維支氣管鏡觀察穿刺針部位，確認穿刺針進入氣管內后，放置套管針，拔出針芯，送入導絲并固定，拔出套管針，擴開氣管前壁，移去擴張鉗，送入氣管套管，拔出套管管芯及導絲，進行吸痰、吸氧處理，固定套管，拔出纖維支氣管及氣管插管，完成手術[5]。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、切口長度、術中出血量；觀察術后有無切口出血、切口感染、皮下氣腫、氣胸、食管損傷等并發癥發生以及有無肺部感染、死亡等發生；記錄呼吸機使用時間、帶管時間、住院時間、切口愈合時間。

1.4 統計學方法

應用 SPSS 20.0統計學軟件，計數資料用（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項手術指標比較

觀察組手術時間、切口長度、術中出血量均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組并發癥發生率及死亡率比較

觀察組術后切口出血、切口感染、皮下氣腫、氣胸、食管損傷等并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），兩組肺部感染率、死亡率差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組術后恢復指標比較

觀察組呼吸機使用時間、帶管時間、住院時間、切口愈合時間短于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

重癥腦外傷的死亡率較高，患者發病后昏迷，氣道缺乏保護性發射作用，嘔吐物或血液容易阻塞氣道，是引發死亡的重要原因[6]。因此，在這類患者的搶救中，維持呼吸道通暢有重要臨床意義。臨床在常規進性糾正休克、抗感染、預防并發癥等治療的同時，需要快速建立呼吸通道，以維持呼吸道通暢。

氣管插管和氣管切開術均是臨床常用的機械通氣建立氣道方法。氣管插管對患者咽喉部的刺激明顯，導致氣道分泌物不易排出，整體療效并不顯著[7]。氣管切開術對咽喉部無明顯損傷，但需要切開頸部氣管，置入氣管套管，對于呼吸困難和呼吸功能失常的患者有良好應用效果[8]。傳統氣管切開術的操作較為復雜，操作時間也較長，對于需爭分奪秒搶救的患者來說，時效性較差，對快速救治產生一定阻礙，加之切口較大，對組織創傷明顯，術后容易引發多種并發癥，延長了患者康復時間[9]。經皮擴張氣管切開術是一種微創術式，其在臨床應用的優勢明顯：（1）操作簡單快捷，單人即可操作，且對環境的要求相對較低，也對器械無特殊要求，非常適用于現場急救，在較短的時間內即可開放氣道，快速糾正低氧血癥[10]；（2）技術易于掌握，無需有多年專業背景的外科醫師操作，ICU醫師也可操作；（3）手術時間短，對患者的應激性刺激小，不會對腦組織的血液灌注產生影響，有助于快速增加腦供氧，促進神經功能的修復[11]；（4）切口小，不切開分離氣管前軟組織，且切口與氣管套管緊密連接，痰液不易在氣管前壁軟組織空腔內積聚，降低了術后發生出血、感染、皮下氣腫等并發癥發生率[12]。

表1 兩組各項手術指標比較（）

表1 兩組各項手術指標比較（）

組別 手術時間（min） 切口長度（cm） 術中出血量（mL）觀察組（n=50） 5.8±1.6 1.4±0.3 17.2±4.5對照組（n=50） 25.7±6.3 5.2±0.8 34.5±18.4 t值 21.648 3 31.449 0 6.458 0 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組并發癥發生率及死亡率比較[n（%）]

表3 兩組術后恢復指標比較（d，）

表3 兩組術后恢復指標比較（d，）

組別 呼吸機使用時間 帶管時間 住院時間 切口愈合時間觀察組（n=50） 9.2±2.1 12.1±2.2 30.4±6.5 3.2±1.5對照組（n=50） 13.9±3.3 15.4±4.3 37.2±7.3 4.7±2.1 t值 8.496 4 4.831 1 4.919 3 4.110 0 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

綜上所述，氣管切開術治療重癥腦外傷的臨床治療效果確切，手術創傷小，時間短，出血少，術后并發癥發生率低，并能加快自主呼吸恢復速度，縮短治療時間。