慢性間歇性缺氧對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征兒童聽功能的影響

婁 凡，張鐵松，馬 靜，林 墾，趙麗萍

（昆明市兒童醫院，昆明醫科大學附屬兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科，云南昆明 650228）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是以睡眠中頻繁出現部分或全部上呼吸道阻塞為特征，反復發生呼吸暫停和/或低通氣呼吸事件，導致了夜間慢性間歇性缺氧[1]。低氧血癥對位于中樞和周圍神經系統的生化和血流動力學調節機制有顯著的負面影響，會引發許多健康問題[2]。聽覺系統作為神經系統的一部分同樣也會受累。本研究旨在探討慢性間歇性缺氧對OSAHS 兒童聽覺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2017 年2 月至2018 年12 月在耳鼻咽喉頭頸外科住院的4～7 歲經多導睡眠呼吸監測（polysomnography，PSG） 確診的OSAHS 兒童110例（220 耳） 納入研究組。另將同年齡段無睡眠時打鼾伴夜間憋氣的兒童30 例（60 耳）） 納入對照組。該項研究通過昆明醫科大學附屬兒童醫院倫理委員會審核，家屬均簽署知情同意書。

1.2 病例入選標準

（1） OSAHS 診斷標準：以睡眠時口和鼻氣流停止，但胸、腹式呼吸仍存在為阻塞性睡眠呼吸暫停。以口鼻氣流信號峰值降低50%，并伴有0.03以上血氧飽和度下降和（或） 覺醒為低通氣。每夜睡眠過程中呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index，AHI） ＞5 次/h，伴最低血氧飽和度（lowest oxygen saturation，LSaO2） ＜92 %作為兒童OSAHS 的診斷標準[3]。根據AHI 將研究組分為3組：輕度組（5 次/h＜AHI≤10 次/h） 46 例、中度組（10 次/h ＜AHI ≤20 次/h） 32 例、重度組（AHI＞20 次/h） 32 例；（2） 所有兒童均無耳廓畸形、無中耳疾病、無噪聲暴露史、神經系統疾病史、耳毒藥物使用史及聽力下降家族史；（3） 聲阻抗檢測鼓室曲線為“A”型圖。

1.3 儀器及方法

1.3.1 PSG 監測 采用多導睡眠監測儀（光電公司，日本） 完成大于7 h 的整夜PSG 監測，監測前1 周無呼吸道感染病史，無服用鎮靜催眠藥物，當天不飲用茶、可樂、咖啡等飲料，檢查結果經計算機軟件分析處理后由人工校正。所有OSAHS 兒童記錄每小時≥3%的氧降次數（oxygen desaturation index，ODI）、血氧飽和度＜90%占整個記錄時間的百分比（T90）、平均血氧飽和度（mean oxygen saturation，MSaO2）、LSaO2、AHI。

1.3.2 聽力檢查 所有兒童均經CSI-61CLNICAL AUDIOMETER 純音聽力計、Madsen Electronics 型耳聲發射測試儀分別進行測試。純音測聽（pure tone audiometer，PTA） 頻率包括250、500、1000、2 000、4 000 和8 000 Hz?；儺a物耳聲發射（distortion product acoustic emission，DPOAE） 檢測，采用初始強度分別為L1=65 dB SPL，L2=55 dB SPL 的純音信號，f1、f2 作為刺激聲，頻率的比值即f1/f2=1.2，f1 和f2 的變化范圍在750～8 000 Hz 間。設定取2f1-f2 處共8 個頻率的DPOAE幅值，即0.75、1.0、1.5、2.0、3.0、4.0、6.0 和8.0kHz，以反應幅值高出本底噪聲6 dB 為判斷標準，將DPOAE 幅值減去本底噪聲，最終得出DPOAE 幅值。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 一般情況

對照組、輕度OSAHS 組、中度OSAHS 組、重度OSAHS 組4 組間性別比例、年齡、BMI、體重差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 各組一般資料情況（±s）Tab.1 Results of general information for each group （±s）

表1 各組一般資料情況（±s）Tab.1 Results of general information for each group （±s）

2.2 OSAHS 各組與對照組PTA 平均聽閾結果比較

中、重度OSAHS 組患兒單個頻率4 kHz、8 kHz 的聽閾較對照組升高，差異有統計學意義（P＜0.05），其余頻率聽閾OSAHS 組與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 OSAHS 各組與對照組PTA 聽閾比較（±s）Tab.2 Comparison of PTA hearing threshold between OSAHS and control groups （±s）

表2 OSAHS 各組與對照組PTA 聽閾比較（±s）Tab.2 Comparison of PTA hearing threshold between OSAHS and control groups （±s）

與對照組比較，*P＜0.05。

2.3 OSAHS 各組與對照組DPOAE 結果比較

中、重度OSAHS 組患兒單個頻率6 kHz、8 kHz 的幅值較對照組下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。OSAHS 組的其余頻率幅值與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 OSAHS 各組與對照組DPOAE 幅值比較Tab.3 Comparison of DPOAE amplitude between OSAHS and control groups

2.4 OSAHS 各組患兒高頻聽閾與ODI、LSaO2、AHI、MSaO2、T90 的相關性分析

結果顯示，輕度OSAHS 組高頻聽閾與ODI、LSaO2、AHI、MSaO2、T90 無相關性（P＞0.05）；中度OSAHS 組8kHz 聽閾與ODI 成正相關，與LSaO2成負相關（P＜0.05），與AHI、MSaO2、T90無相關性（P＞0.05）；重度OSAHS 組4 kHz 聽閾與ODI 成正相關，與LSaO2成負相關（P＜0.05），8 kHz 聽閾與LSaO2成負相關（P＜0.05），與AHI、MSaO2、T90 無相關性（P＞0.05），見表4。

表4 OSAHS 組PTA 高頻聽閾與ODI、LSaO2、AHI、MSaO2、T90 的相關性分析Tab.4 Correlation analysis of PTA high-frequency hearing threshold and ODI,LSaO2,AHI,MSaO2,T90 in OSAHS group

3 討論

腺樣體扁桃體肥大是導致咽鼓管功能障礙、中耳壓力改變、中耳積液，引起傳導性聽力損失的主要原因[4]。上呼吸道淋巴組織肥大也是健康、非肥胖學齡前兒童發生OSAHS 的關鍵原因，因此伴發中耳積液的OSAHS 兒童會存在聽覺功能損害。然而，聽覺是由外周和中央的聽覺機制完成的，由于內耳和聽覺神經的結構高度依賴于健康的氧氣供應，OSAHS 可能會干擾聽覺系統中產生和傳遞神經沖動的過程[5]。OSAHS 兒童夜間慢性間歇性缺氧是否是影響其聽覺功能的獨立因素值得探討。

本研究中，對照組、OSAHS 組兒童PTA 的平均聽閾有逐漸增高的趨勢，其中，中、重度OSAHS 組兒童單個頻率4 kHz、8 kHz 的聽閾較對照組顯著升高，差異有統計學意義。對OSAHS 兒童DPOAE 的檢測中發現，中、重度OSAHS 組兒童的DPOAE 幅值在6 kHz 和8 kHz 下降，與對照組比較，差異有統計學意義。兩種聽力檢測結果均提示中、重度OSAHS 兒童的高頻聽力存在損害。人耳能感覺到的聲波頻率在20～20 000 Hz 范圍之間，以1 000～3 000 Hz 的聲波最敏感，高頻聽力的損害說明從外周感受器到神經中樞，各部位對缺氧的敏感程度并不一致。OSAHS 患兒夜間睡眠中反復發作的呼吸暫?？蓪е麓竽X血液循環和耳蝸的急性缺血性改變。由于內耳、耳蝸和聽神經接受終動脈供血，缺乏側支循環，因此對缺氧非常敏感[6]。間歇性低氧血癥發生后，每一次發作都伴有再充氧或再灌注狀態，這是影響活性氧生成、促進氧化應激主要因素[7]。氧化應激失衡可能導致微循環功能障礙，血中一氧化氮濃度降低，其血管松弛作用減弱，血管緊張收縮后造成內耳供血不足，聽力受損[8]。Matsumura 等[9]研究發現，不同頻率的DPOAE 振幅不同，低頻的DPOAE 均幅值高于高頻的DPOAE 均幅值，分析原因認為位于耳蝸基底區的外毛細胞具有高頻率的機械感受器功能，這些細胞似乎更容易受到缺氧的影響。

進一步分析OSAHS 兒童夜間慢性間歇性缺氧的各項參數，本研究發現中、重度OSAHS 兒童的高頻聽力損失與ODI 存在顯著正相關，與LSaO2存在顯著負相關，與T90、MSaO2、AHI 無相關性。分析原因：（1） ODI 反映睡眠時血氧飽和度下降程度的變化，它和LSaO2能最大程度的反映兒童睡眠過程中低氧血癥的嚴重程度。國外文獻研究[10]顯示，LSaO2與聽力損害的嚴重程度呈劑量-反應關系，LSaO2的降低與聽力損害嚴重程度的增加相關，這與本研究結果相同；（2） 由于兒童呼吸頻率較快，呼吸事件的持續時間較短，即使頻繁發生呼吸事件，T90 所占比例不大，MSaO2仍可≥92%；（3） 與成人模式不同，兒童在較短的呼吸暫停期間也會發生氧飽和度降低，即使是AHI 較低的患兒也經常出現明顯的氧飽和度降低[11]，因此AHI 不能反映OSAHS 兒童缺氧的嚴重程度。

綜上所述，夜間慢性間歇性缺氧可能是影響OSAHS 兒童聽覺功能的獨立因數，血氧飽和度下降的程度和頻率與OSAHS 兒童的聽覺功能損害密切相關。對于嚴重低氧血癥的OSAHS 兒童需常規行聽力檢查，以及早發現是否存在聽力損害。