上海分級診療背景下醫聯體信息網建設研究

王翱航， 王勇超， 李 晶

（上海工程技術大學 管理學院， 上海201620）

0 引 言

醫聯體作為實現分級診療的重要形式和手段，其重要意義已經達成了廣泛共識。 在協同共贏的醫療生態圈中，醫聯體以制度為支撐，以平臺為保障，上下貫通醫療資源，有效加強基礎保障能力，引導患者有序就醫。

2015 年國務院出臺了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，實施分級診療制度，使醫療衛生服務體系層次變的更加清晰。 分級診療制度的內涵為基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動；若社區醫院不能治療或者治療效果不佳，患者將被轉移到大型醫院進行治療；大型醫院治療取得一定的療效后，患者可向下轉移至低等級醫院完成后續康復治療。 不同病情的病人可以在不同的醫院進行治療，使整個醫療體系之間建立起分工協作制度，促進醫療資源的流動和充分利用。 本文利用現有相關文獻數據和訪談資料，基于上海市推行分級診療制度時醫聯體的建設現狀，探討了加強醫聯體內部分工協作的具體路徑，并為下一步配套政策提供參考。

1 上海醫聯體網絡建設現狀

醫療聯合體（ 以下簡稱“醫聯體”） 是我國醫療資源整合的一種方式。 2016 年國家衛計委出臺《關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》，從中央層面為全面推進醫聯體建設和分級診療制度建設，提供政策框架和機制保障。 《意見》中將醫聯體分為醫療聯合體（ 醫聯體） 、醫療共同體（ 醫共體）、專科聯盟、遠程醫療協作網4 種組織模式。 上海市作為“區域醫療聯合體”這一概念的首創之地，在上海市政府牽線、瑞金醫院牽頭下，組建了第一個市級醫聯體試點——瑞金－盧灣醫聯體。 但由于對醫聯體的管理制度、運行機制、主導力量以及發展趨勢等問題尚未理清，導致醫聯體呈現出一種“聯而不合”的狀態，不僅影響醫聯體諸多功能的充分發揮，也影響到我國分級診療體系格局的形成。

2 分級診療首診選擇的影響因素

影響首診選擇的主要因素大致體現在以下方面：

（1）醫療水平。 社區醫院是否能夠承擔首診責任是居民最為關注的問題。 當居民對社區醫院的醫療水平信任時，會選擇社區醫院為首診機構。 一些社區醫院的全科醫生治療經驗豐富，針對一些疾病有獨特的治療方法，治愈率甚至超過大型醫院。 由此，隨著居民對社區醫院的信任度的提升，社區首診率就會提高。 反之，居民會對社區醫院產生信任危機，首診選擇大型醫院的幾率將會增加。 在歐美國家，居民對社區醫生的信任度高，甚至一些全科醫生的學歷水平和醫療水平與專科醫生的醫療水平相當，是社區首診的重要原因之一。

（2）居民健康狀況。 居民健康狀況是居民首診選擇的重要因素之一。 當居民的健康狀況較好時，居民選擇社區醫院的幾率增加，健康狀況差時選擇大型醫院的幾率增加。 主要原因在于居民認為自己身體狀況較差時，將會全方位的考慮自己的身體狀況，甚至認為只有大型醫院才能綜合分析病情。

根據研究回顧和首診選擇影響因素探討，本文假定：

H1 為社區醫院的醫療水平對居民的首診選擇有影響。

H2 為居民個人的健康狀況及首診對居民的首診選擇有影響。

3 上海市分級診療影響因素實證分析

3.1 數據來源

本文實證部分采用數據源于北京大學CFPS2016數據庫，以戶籍地為上海市的人群為研究對象，并根據需要對數據進行篩選，共選出有用數據499 個。

在數據中，以個人參加的醫療保險類型為劃分標準進行區分，數據庫中上海市的個體樣本參加醫療保險的類型分別為公費醫療、城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、補充醫療保險、新型農村合作醫療五種保險類型。 因為參加補充醫療保險的個體極少，所以刪除這部分數據；而公費醫療的人數相比于其他3項較少而合并到城鎮職工醫療保險之中生成職工醫療保險；考慮到上海市城鄉一體化水平較高，所以城鎮居民醫療保險和新農合合并為居民醫療保險。

3.2 變量選擇

為了使實證分析的結果更具說服力，本文在變量選取上與假設部分相照應，同時參考了以往研究成果。 在以往學者們研究中發現，分級醫療的影響因素主要為醫療點水平、居民健康狀況、家庭與醫療點的距離、家庭收入等，本文根據需要和數據庫中的信息確定了本文變量，如表1 所示。

表1 描述性統計Tab.1 Descriptive statistics

3.3 模型設定

本文問題是上海市社區首診阻礙研究，實證分析部分以“生病是否在大型醫院就診”為被解釋變量，取值為0，1。 采用logit 模型來檢驗上海市居民分級診療的影響因素。

假定上海市居民分級診療服從logit 分布，將影響因素分為上述9 種，構建logit 模型如下：

其中：Pi代表生病去綜合醫院就診的概率，1 －Pi代表生病不去綜合醫院就診的概率，代表居民就醫行為的發生比。 β0為常數項， βi表示9 個變量的系數，βi表示解釋變量。

3.4 實證結果分析

由表2 可以看出，醫療點的水平對選擇是否去大醫院就診具有顯著性影響，因醫療點水平的評價數值越高表示水平越低。 所以，在3 個模型中都呈現出負的影響。 通過分析結果可以看出，有職工醫療保險的居民對醫療點水平的影響系數為－0.996，而居民醫療保險的影響系數為－0.665。 這說明有職工醫療保險的居民更加關注醫療點的水平，而居民去大醫院的原因是大醫院醫療水平好，這說明了相對于大醫院居民對社區醫院的醫療水平不信任，這與假設中的H1 相吻合。 同時可以看出對醫療點的滿意度和社區基礎設施狀況并未呈現出顯著性。

在個人健康部分：健康自評和年醫療費用對擁有職工醫療保險的居民并不顯著，而對擁有居民醫療保險的居民較為顯著。 主要原因在于，居民醫療保險的報銷比例低于職工醫療保險的比例。 擁有居民醫療保險的居民去大醫院看病不僅要考慮醫療點水平還要考慮自身的健康狀況，這與假設H2 相符合。

表2 實證結果Tab.2 Empirical results

個人及家庭基本情況部分：擁有城鎮職工醫療保險的居民未受到個人及家庭的基本情況影響，而擁有居民醫療保險的居民只受到其中教育程度的影響。 這說明學歷對首診選擇也有影響，而家庭人口數和個人年收入影響不顯著。

總的來看上海市居民首診選擇受醫療點水平、健康狀況、教育和醫療費用的影響較顯著，而這些因素同樣是上海市分級診療施行過程中的影響因素。

4 上海醫聯體信息網建設策略

通過實證分析可知醫療點水平是影響居民首診選擇最重要因素，而建立完善的醫聯體信息網是提高社區醫院醫療水平的重要途徑。 因此，本文針對構建醫聯體信息網的對策提出以下建議：

（1）改善社區醫院硬件環境。 社區醫院歷來被認為設備差、醫療水平有限，這也是居民對社區醫院不信任以及社區醫院不能承擔首診職責的主要原因。 為了使分級診療目標真正實現，上海市應該加大對社區醫院的設備投入，夯實社區醫院的硬件基礎，使各級醫療機構都能加入醫聯體網絡，成為相互聯系的網絡節點。 從而加強各級醫療機構聯系，提高社區醫院醫療水平，提高居民對社區醫院的認可度。 設備的投入可以提高社區醫院針對小病和慢性病的治療能力，不僅可以提高居民對社區醫院的信任度同時還可以在后期的雙向轉診中增強患者轉診回社區醫院進行康復治療的意愿。

（2）完善醫聯體制度。 社區醫院醫療水平與大醫院相比相差甚遠，通過醫聯體可以使社區醫院與大醫院互聯互通，提高社區醫院的醫療水平，增加居民對社區醫院的信任度。 在醫務人員輪崗、電子病歷、藥物共享等方面可以讓社區醫院與附近的大醫院相配合。 通過連接社區醫院醫務系統和指定大醫院醫務系統，使患者信息在社區醫院和大醫院共享。同時，對于一些慢性病藥物，大醫院應和社區醫院共享，使社區醫院可以為患者開具大醫院藥物，患者只需到大醫院取藥即可。

（3）加強醫聯體內部人力資源互聯互通。 社區醫院高水平醫務人員的稀缺也是居民對社區醫院存在信任危機的原因之一。 在美國和德國，社區醫院和私人診所醫生大部分與大型醫院醫生有相同的執業水平。 之所以能夠吸引高水平醫務人員在社區從業的原因是其待遇水平有保障。 上海市社區醫院醫生水平與中西部地區相比有很大的優勢，但是與大型醫院相比水平有一定的差距。 可以探索一種新的人才交流方式，在不改變編制的情況下，將大醫院的醫生安排到社區醫院輪崗，在治病的同時對社區醫院醫生進行傳幫帶，同時也可以讓社區醫院醫生帶薪到大醫院進行培訓，來提高社區醫院醫生的業務能力和收入水平，以便他們更好的在社區醫院發揮作用。 同時給社區醫院醫生更多的晉升高級別職稱的機會，有助于吸引高水平醫務人員入駐社區工作并保持其長久性。

（4）優化醫聯體內部診療流程。 打造社區基層醫療機構首診制度、分級診療制度的新局面，以“社區、二級醫療機構擔負常見病、多發病，三級醫療機構擔負危重疑難病癥”的原則，重構患者就醫流向，以健康為中心提供系統服務。 針對內部運作加強約束，以理事會作為醫聯體最高議事機構，內設辦公室和管理小組，以組織章程作為醫聯體內部共同遵守的行為規范。 同時制定明確的患者各項轉診標準和統一的醫學檢查質量標準，加強內部全面質量管理。

（5） 鼓勵民營機構參與醫聯體組建。 目前醫聯體主體基本都是公立屬性，主要以行政干預的方式組建，加之體制機制和管理方式等缺陷，其運行效果不盡人意。 因此，建議在部分民營資本發達的地區開展試點，引入民營或由民營控股的非公醫療機構組建醫聯體。 在民營發展初期給予更多扶持，消除區域衛生規劃上存在的障礙，在醫保定點、職稱評定、科研立項、資金支撐、稅收減免等方面加大針對民營醫院的政策支持，通過市場調節力量提高醫聯體運作成效，以此倒逼公立醫院從實際出發真正推進改革。