上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金結(jié)余預(yù)測及優(yōu)化分析

陸君如

（上海工程技術(shù)大學(xué) 管理學(xué)院， 上海201600）

0 引 言

根據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金“以收定支、略有結(jié)余”的基本原則，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年度收支預(yù)算管理。 實(shí)現(xiàn)基金收支平衡、結(jié)余規(guī)模合理是基金管理的重要目標(biāo)之一。 以2018 年全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，當(dāng)期醫(yī)保基金收入為13 259.28 億 元， 增 長8.7%； 醫(yī) 保 基 金 支 出 為10 504.92億元，增長11.5%，當(dāng)年中國城鎮(zhèn)參保職工基金人均支出為3 317元。 2018 年底，全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余達(dá)到18 605.38 億元，其中，個人賬戶基金累計(jì)結(jié)余1 798.32 億元，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余11 460.96 億元，分別占累計(jì)基金結(jié)余額的13.56%和86.44%。 作為上海市基本醫(yī)保的主體，2018 年同期上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入1 133.94億元，支出824.14 億元，當(dāng)期結(jié)余309.8 億元，同年底統(tǒng)計(jì)上海職工醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余額為2 389.43億元，其中個人賬戶累計(jì)結(jié)余903.96 元、統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余1 485.47 億元，分別占上海累計(jì)基金結(jié)余額的37.83%和62.17%。 城鎮(zhèn)職工參保者人均基金支出上海地區(qū)則高達(dá)5 404 元。

雖然醫(yī)保基金的安全隱憂更多在于支出增長過快， 但沿海發(fā)達(dá)地區(qū)與西部地區(qū)之間基金結(jié)余規(guī)模不平衡的矛盾也十分突出。 上海市參保職工年度人均基金支出、累計(jì)基金結(jié)余中個人賬戶結(jié)余的占比都大幅高于全國平均水平，同時基金結(jié)余率也遠(yuǎn)超發(fā)達(dá)國家10%以下水平。 與全國各地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金收支情況相比，上海職工醫(yī)保基金穿底的風(fēng)險(xiǎn)較小，但是隨著結(jié)余規(guī)模不斷擴(kuò)大，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保累計(jì)基金結(jié)余、尤其上海37.83%的個人賬戶結(jié)余占比遠(yuǎn)高于13.56%的全國平均水平，基金有效使用效率較低。 群眾“看病貴”與基金“錢多到花不出去”的現(xiàn)象并存，同樣給上海職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的長期穩(wěn)定運(yùn)行帶來難題，職工醫(yī)保基金過高結(jié)余屢遭公眾質(zhì)疑。 根據(jù)2009 年國家關(guān)于醫(yī)保基金運(yùn)行的指導(dǎo)意見，在醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)，城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余的國家風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警控制原則為6 ～9 個月平均支付水平，統(tǒng)籌基金結(jié)余超過15 個月支付水平則被認(rèn)為處于“結(jié)余過多”狀態(tài)，本文在此基礎(chǔ)上對上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支規(guī)模及基金結(jié)余趨勢進(jìn)行分析并做試探性預(yù)測，為職工醫(yī)保過度結(jié)余地區(qū)的基金管理提供參考。

1 上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金收支結(jié)余分析

1.1 基于2005—2018 年上海職工醫(yī)保基金數(shù)據(jù)分析

2005 年—2018 年間，上海城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)從728.6 萬人累計(jì)增加至1524.8 萬人，職工醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余從66.1 億元上升至2 389.4 億元。 回顧上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行軌跡，以2011 年上海醫(yī)保政策調(diào)整后外來員工納入基金管理為臨界點(diǎn)，之后的2012 年至今，上海職工醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余全面超過當(dāng)年醫(yī)保基金支出，且呈逐步擴(kuò)大趨勢。2005—2018 年上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金運(yùn)行（包括統(tǒng)籌基金、職工個人賬戶基金收支結(jié)余）情況見表1，表2。

表1 上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金收支情況Tab.1 Revenue and expenditure of shanghai urban employee medical insurance funds

表2 上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌及個人賬戶基金收支情況Tab.2 Revenue and expenditure of urban employee medical insurance and individual account funds inshanghai 億元

如表1、表2 所示，上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出、累計(jì)結(jié)余均呈總體上升趨勢。 以經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)相對有限的人口資源，上海城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入和累計(jì)基金結(jié)余躋身全國前列。一方面體現(xiàn)了上海社保體系運(yùn)行的成熟，但另一方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則也在面臨挑戰(zhàn)。 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金結(jié)余率過高、個人醫(yī)療賬戶中大量資金沉淀不利于發(fā)揮醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)作用，影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的穩(wěn)定和效率。 根據(jù)上述風(fēng)險(xiǎn)控制原則，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余超過15 個月支付水平則被認(rèn)為處于“結(jié)余過多”狀態(tài)，表2 所示，2015 上海職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余已到達(dá)17.19 個月的支付水平，至2018年末，上海職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余相當(dāng)于當(dāng)期28.47個月的平均支出水平，大幅突破“15 個月平均支付水平”，基金累計(jì)結(jié)余呈“過多”狀態(tài)。

1.2 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金收支的特征分析

1.2.1 職工醫(yī)保基金的收、支增長均過快

2008 年 到 2017 年， 中 國 衛(wèi) 生 總 費(fèi) 用 從14 525.40億元持續(xù)增長到52 598.28億元，年均增長率達(dá)到26.19%。 在衛(wèi)生費(fèi)用基數(shù)較高的情況下，同期上海市衛(wèi)生總費(fèi)用年均增長率達(dá)到了22.83%之多，醫(yī)保總體控費(fèi)壓力巨大。 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金的支出增長過快也是各地普遍現(xiàn)象，如上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出從2005 年的146.4 億元，增加到2018 年的824.1 億元，年平均增長率為14.22%。收入則從2005 年的151.1 億元，增長至2018 年的1 133.9 億元，年均增長率16.77%。 在2005 年－2018 年13 年間中，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入與基金支出的年均增長率相差2.55 個百分點(diǎn)，收入增長率更高，由此累計(jì)醫(yī)保基金積淀逐年擴(kuò)大。 詳情如圖1 所示。

由圖1 顯示2011 年之后，上海職工醫(yī)保基金收支曲線逐漸分離，上海基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金顯著的特征是基金收入增長更快。 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金收入的增長主要源于地區(qū)職工較高的工資基準(zhǔn)、繳費(fèi)率、參保人口基數(shù)和基金投資收益等。 尤其2011 年上海醫(yī)保政策調(diào)整后，上海參保人數(shù)與退職比發(fā)生較大改變，政策變化也助推職工醫(yī)保基金收入大幅增長。

圖1 2005—2018 年上海職工醫(yī)保基金收入與支出變化情況Fig.1 Income and expenditure of Shanghai employee medical insurance fund from 2005 to 2018

1.2.2 老齡化背景下醫(yī)保基金支出的持續(xù)增長

中國60 歲以上老年群體的醫(yī)療費(fèi)用支出龐大，已高達(dá)醫(yī)療費(fèi)用總支出的50%以上。 人口結(jié)構(gòu)變化對醫(yī)保基金的影響主要體現(xiàn)在人口老齡化增加了基金可持續(xù)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，上海是中國老齡化最高的地區(qū)，截至2017 年底60 歲以上戶籍人口占比為33.2%，65 歲及以上老年人口達(dá)315.06 萬人，占總?cè)丝诘?1.8%。 老齡化導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度撫養(yǎng)比持續(xù)增長，2018 年上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度撫養(yǎng)比達(dá)到了49.40%，比2011 年高6.3 個百分點(diǎn)，如圖2 所示。 如圖根據(jù)歷年上海統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)制圖。

圖2 上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保現(xiàn)狀Fig.2 Status of urban employees ＇ basic medical insurance participation in Shanghai

圖2 顯示2011 年—2018 年上海“制度撫養(yǎng)比”連續(xù)八年呈現(xiàn)上升趨勢，制度撫養(yǎng)比增加帶來城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的不斷增長，同時上海老齡化導(dǎo)致的保險(xiǎn)基金支出持續(xù)增長趨勢在未來較長時期內(nèi)不會扭轉(zhuǎn)，將影響醫(yī)保基金收支關(guān)系和基金結(jié)余率，上海需要優(yōu)化現(xiàn)有職工醫(yī)保基金結(jié)余結(jié)構(gòu)。

2 上海市職工醫(yī)保基金結(jié)余趨勢預(yù)測分析

2.1 灰色預(yù)測GM（1，1）模型與曲線識別

作為灰色系統(tǒng)理論中的重要應(yīng)用，灰色預(yù)測模型其建立過程僅僅依賴于系統(tǒng)自身行為數(shù)據(jù)序列，而不涉及影響系統(tǒng)的解釋變量。 灰色預(yù)測模型通過單變量的一階微分方程，對事物發(fā)展規(guī)律進(jìn)行挖掘，以模擬預(yù)測單一時間序列［1］；曲線識別理論是根據(jù)曲線增長趨勢特征判斷時間序列的增長曲線類型。如，分別計(jì)算上海職工醫(yī)保基金支出和收入增長曲線特征值，若相關(guān)數(shù)值變化的特征符合修正指數(shù)曲線，則適合用GM（1，1）模型進(jìn)行預(yù)測。

2.2 灰色預(yù)測GM（1，1）模型的建立

1）由原始數(shù)據(jù)序列X（0）計(jì)算一次累加序列X（1）。

設(shè)X（0）＝ {X（0）（1），X（0）（2），…，X（0）（n）}為預(yù)測對象的非負(fù)單調(diào)原始數(shù)據(jù)列，由n 個非負(fù)觀測值組成。 對X（0）進(jìn)行一次累加，生成一次累加序列：X（1）＝ {X（1）（k），k ＝1，2，…，n} ，其中，

對X（1）建立微分方程：

即灰色預(yù)測GM（1，1）模型，其中發(fā)展系數(shù)α，灰色作用量μ，α，μ 構(gòu)成的矩陣為灰參數(shù)

（2）建立矩陣B，Y。

對累加生成數(shù)據(jù)做均值生成B 與常數(shù)項(xiàng)向量Yn：

（3） 用 最 小 二 乘 法 求 解 灰 參 數(shù)， 則 α＾ ＝（BTB）－1BTYn。

2.3 模型檢驗(yàn)

本文運(yùn)用關(guān)聯(lián)度、平均相對誤差以及后驗(yàn)方差比對檢驗(yàn)預(yù)測精度。 記是時間序列X（0）的第i 個值。

3）后驗(yàn)方差比及小誤差概率：

2.4 上海市職工醫(yī)保基金收入支出曲線擬合

根據(jù)增長型曲線識別理論，分別計(jì)算職工醫(yī)保基金收入和支出的特征值，判斷適合的曲線類型及是否適合進(jìn)行GM（1，1）模型預(yù)測。 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入與支出增長曲線特征值見表3、表4。

2.5 建立灰色預(yù)測GM（1，1）模型

本文分別對上海職工醫(yī)保基金支出與收入進(jìn)行GM（1，1）模型預(yù)測。 利用2011—2018 年上海職工醫(yī)保基金收入的數(shù)據(jù)進(jìn)行建模，記為模型1；利用2011—2018 年上海職工醫(yī)保基金支出的數(shù)據(jù)進(jìn)行建模，記為模型2。 再利用2005－2018 年上海職工醫(yī)保基金收入的數(shù)據(jù)進(jìn)行建模，記為模型3；利用2005—2018 年上海職工醫(yī)保基金支出的數(shù)據(jù)進(jìn)行建模，記為模型4。

參照表5，模型1 計(jì)算C 值為0.158，P 值為1，關(guān)聯(lián)度為0.994，平均相對誤差為0.084 615 935，模型等級三級。 模型2：C 值為0.02，P 值為1，關(guān)聯(lián)度為0.988，平均相對誤差為0.036 810 821，模型等級為二級。 模型3： C 值為0.06， P 值為1，關(guān)聯(lián)度為0.984，平均相對誤差為0.082 075 876，模型等級為三級。 模型4： C 值為0.01， P 值為1，關(guān)聯(lián)度為0.987，平均相對誤差為0.030 503 9，模型等級為二級。 據(jù)此可以運(yùn)用灰色GM（1，1）模型預(yù)測。

表3 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金收入增長曲線特征值計(jì)算Tab.3 Eigenvalue calculation of income growth curve of Shanghai urban employee medical insurance fund

表4 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金支出增長曲線特征值計(jì)算Tab.4 Eigenvalue Calculation of shanghai urban employee medical insurance fund expenditure growth curve

表5 模型預(yù)測精度檢驗(yàn)對照表Tab.5 Model prediction accuracy checklist

由于2011 年上海職工醫(yī)保政策有所變動，主要選用2011—2018 年的數(shù)據(jù)進(jìn)行試探性的預(yù)測，對模型的等級以及預(yù)測精度進(jìn)行分析，并與2005—2018年全樣本期間數(shù)據(jù)進(jìn)行了對比，預(yù)測2019 年至2030 年上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入與支出，結(jié)果見表6。

表6 到2030 年各模型預(yù)測數(shù)據(jù)Tab.6 Forecast data by model to 2030 億元

3 結(jié)束語

通過數(shù)據(jù)分析及測算，給出如下結(jié)論：

（1）按照統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，2015 起上海職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余超過“15 個月平均支付水平”，至2018年末結(jié)余突破當(dāng)期28 個月的平均支出水平。 顯示上海職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余已為“結(jié)余過多”狀態(tài)，并呈擴(kuò)大趨勢。

（2）上海職工醫(yī)保基金收支趨勢的灰色預(yù)測結(jié)果表明，2019 年至2030 年，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金收入和支出持續(xù)上漲。 現(xiàn)有政策條件下，上海職工醫(yī)保基金結(jié)余規(guī)模將進(jìn)一步擴(kuò)大。

（3）上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金結(jié)余有效化解基金穿底的風(fēng)險(xiǎn)，但從結(jié)余持續(xù)上升趨勢及賬戶基金積淀看，基金風(fēng)險(xiǎn)同濟(jì)和權(quán)益共享的作用未能充分發(fā)揮，上海職工醫(yī)保基金有效運(yùn)行效率需要提高。

（4）依據(jù)上海城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)分析，2011 年上海職工醫(yī)保政策覆蓋外來職工，次年起上海職工醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余全面超過當(dāng)期支出，該部分職工逐步享受退休職工待遇將影響基金收支結(jié)構(gòu)。