兩種不同切口的低位切開留皮橋高位掛線術式治療肛周膿腫的療效分析

陳祖清 ，梁瑞文 ，張國興 ，石 榮 *

（1. 福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004；2. 福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122）

肛周膿腫是肛腸科常見的疾病之一，據國內外的指南和共識［1-3］，肛周膿腫的發病率為 16.1 /105，任何年齡段均可發病，發病的高峰年齡在20～40歲。 目前肛周膿腫的治療以手術為主，隨著人們對于肛周膿腫手術觀念的轉變，從以往傳統的切開引流術所帶來的二次手術，逐漸傾向于根治性的單次手術，比如一次性切開掛線法、Hanley 手術、改良的Hanley 手術以及低位切開留皮橋高位掛線術式［4-6］。采用低位切開留皮橋高位掛線術式治療肛周膿腫是目前一次性根治肛周膿腫的主流術式，但對該術式手術切口的選擇卻鮮有論述。 本研究選取2016年10 月—2018 年9 月福建中醫藥大學附屬人民醫院肛腸科收治的80 例深部肛周膿腫患者，分別采用原發灶膿腔放射狀切口、繼發性膿腔弧形切口和原發灶膿腔和繼發性膿腔均采用放射狀切口的方式行低位切開留皮橋高位掛線術治療，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫診斷標準 肛周膿腫的診斷標準參照中國醫師協會肛腸醫師分會指南工作委員會制定的《肛周膿腫臨床診治中國專家共識》［3］。 原發灶、繼發性膿腔評定標準：在MRI 的指引下找到肛周膿腫內口，內口沿肛管放射狀方向向肛緣定一線性標志，在標志線2 cm 范圍內的膿腔為肛周膿腫的原發灶，而偏離標志線2 cm 以外的膿腔定性為繼發性膿腔。

1.2 納入標準 ① MRI 提示為深部膿腫，膿腔范圍大于4 cm×4 cm；② 既往無肛門手術史及肛門形態與功能異常；③ 艾滋病病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）、梅毒檢查、尿常規、糞常規、肝功能、腎功能、血糖、心電圖、胸片均未見明顯異常；④ 無手術禁忌癥；⑤ 年齡18～60 歲；⑥ 同意接受本研究并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 ① 非深部肛周膿腫；② 合并肛門直腸腫瘤、結腸炎、Crohn 病、肛周皮膚病等疾?。虎圻^敏體質及疤痕體質；④ 妊娠和哺乳期婦女；⑤ 不愿意加入本研究，中途主動退出或失訪；⑥ 患有嚴重心、腦、肝、肺、腎等重要臟器疾病及精神疾病患者；⑦ 伴有糖尿病、維生素C 缺乏等代謝系統疾病而影響傷口愈合者。

1.4 一般資料 選取 2016 年 10 月—2018 年 9 月福建中醫藥大學附屬人民醫院肛腸科收治的80 例深部肛周膿腫住院患者，采用隨機數字表法分為A組和 B 組各 40 例。 A 組男 28 例，女 12 例；年齡21～77 歲，平均（40.5±10.8）歲，病程 11 d～2 年，平均（1.1±0.8）年。B 組男 33 例，女 7 例，年齡 22～75 歲，平均（42.3±11.5）歲，病程 17 d～2.5 年，平均（1.2±0.5）年。 2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 術前準備及麻醉方法 ① 術前相關檢查：血常規、尿常規、糞常規、HIV、HCV、梅毒檢查、肝功能、腎功能、血糖、出凝血時間、胸部正位片、肛管臀部MRI、心電圖等。 ② 告知患者及家屬病情及診療計劃，簽署手術同意書。 ③ 術前禁飲禁食8 h，術前備皮，開塞露2 支灌腸。 ④ 全部病例均采用椎管內麻醉。

2.1.2 手術及治療方法 ① 手術方法：A 組采用原發灶膿腔放射狀切口、繼發性膿腔弧形切口的方式。 原發灶膿腔處抽膿并送細菌培養加藥敏試驗；在抽膿針引導下對原發灶膿腔沿肛管方向放射狀切開，上及肛管齒線位置，外達膿腔遠端；沿肛緣方向弧形切開繼發性膿腔，并與主切口呈對口引流，之間留一段寬約1 cm 左右的皮膚橋；探針探至原發灶膿腔齒狀線上膿腔高點，并在其對應直腸位置做一人工內口探出，引入橡皮筋掛線，修剪創面使之引流通暢；術畢，檢查創面并止血，常規消毒、包扎。B 組采用原發灶膿腔和繼發性膿腔均放射狀切口的方式。 原發灶膿腔處抽膿并送細菌培養加藥敏試驗；在抽膿針引導下對原發灶膿腔沿肛管方向放射狀切開，上及肛管齒線位置，外達膿腔遠端；沿肛管方向放射狀切開繼發性膿腔，并與主切口呈對口引流，之間留一段寬約1 cm 左右的皮膚橋；探針探至原發灶膿腔齒狀線上膿腔高點，并在其對應直腸位置做一人工內口探出，引入橡皮筋掛線，修剪創面使之引流通暢；術畢，檢查創面并止血，常規消毒、包扎。② 術中注意事項：a. 結合MRI 判定肛周膿腫的內口、原發灶膿腔和繼發性膿腔。b. 皮膚橋選擇留置盡量偏離肛管，皮膚橋寬度為1 cm 左右；若皮膚橋留置離肛緣過近，易導致創面引流不暢，糞便及分泌物淤積于皮膚橋下，引起局部炎癥；皮膚橋過寬，也易致創面引流不暢； 若出現皮膚橋下局部炎癥，在術后2 周以后切斷敞開皮膚橋。 c. 術中注意無菌操作。 d. 術中注意檢查創面是否有出血點，必要時縫扎止血。 ③ 術后處理：a. 術后2 組均禁食禁飲6 h 后改軟食， 靜滴抗生素 5 d， 控制排便 48 h；b.術畢次日起每日早上或便后換藥1 次；c. 換藥前予中藥坐浴 10 min，水溫控制在 37～42 ℃；d. 早期換藥時先用生理鹽水沖洗創面，無菌棉球拭干清潔創面；e. 選用利凡諾紗條引流換藥。

2.2 觀測指標

2.2.1 術后疼痛程度 使用疼痛視覺模擬評分（VAS）［7］，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛， 比較2 組的術后24 h 疼痛評分。

2.2.2 創面完全上皮化時間 記錄手術當天至術后創面完全上皮化所需時間。

2.2.3 肛門壓力測定 采用加拿大Laborie 公司生產的肛腸動力檢測系統，術后第3 個月、術后1 年分別對2 組患者行肛門壓力測定，檢查項目包括：肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓。

2.2.4 肛門功能比較 觀察術后1 年2 組患者肛門漏氣、漏液、漏便等情況，采用Wexner 失禁評分標準［8］評估患者肛門功能，0 分為正常，20分為完全性肛門失禁。

2.2.5 隨訪情況 隨訪1 年內2 組患者出現肛旁腫痛及或溢膿癥狀的情況，行MRI 增強掃描，如若存在肛瘺或殘留管腔等視為復發。

2.3 療效判定標準 記錄患者術后3 個月、術后1年的治愈率和復發率。 療效判定標準參照2012 年版《中醫病證診斷療效標準》［9］，治愈：癥狀及體征均消失，傷口愈合；好轉：癥狀改善，病灶或傷口縮小；未愈：癥狀及體征均無變化。

2.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據。 計數資料采用χ2檢驗或非參數檢驗；計量資料屬正態分布以表示，采用 t 檢驗。

3 結 果

3.1 2 組術后 24 h 疼痛 VAS 評分比較 A 組術后24 h 疼痛 VAS 評分為（3.42±1.12）分，低于 B 組的（4.69±1.33）分，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3.2 2 組創面完全上皮化時間比較 A 組創面完全上皮化時間為（28.43±2.78） d，短于 B 組的（33.78±1.91）d，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3.3 2 組療效比較 2 組總有效率、復發率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組療效比較

3.4 2 組 Wexner 失禁評分比較 術后 1 年，A 組Wexner 失禁評分為（0.77±0.16）分，明顯優于 B 組的（2.26±1.90）分，差異具有統計學意義（P＜0.01）。

3.5 2 組肛門壓力測定結果比較 見表2。

4 討 論

西醫認為大約90%的肛周膿腫是由于肛隱窩腺感染形成［10-11］，多發于肛周皮下、坐骨直腸窩與直腸后間隙等，目前低位切開留皮橋高位掛線術式依然是肛周膿腫一次性根治的主流術式。

表2 2 組肛門壓力測定結果比較kPa

表2 2 組肛門壓力測定結果比較kPa

注：與 B 組比較，1） P＜0.05。

組別A 組n 40 B 組40時間術后3 個月術 后 1 年術后3 個月術 后 1 年肛管靜息壓19.24±3.611）21.43±2.211）17.36±3.52 19.87±2.11直腸靜息壓3.63±0.82 3.89±0.911）3.42±0.56 3.21±0.78肛管最大收縮壓27.34±6.341）33.21±7.231）23.55±5.92 29.34±6.83

全國名老中醫陳民藩教授總結了多年治療肛腸疾病的心得體會，提出“存體寡損”學術思想［12］。陳老認為肛門的局部形態與功能相互依存，治療上要內保功能，外保形態。 “存體”即盡可能地保護或重建肛門直腸的組織結構，進而能夠更多地維護或修復肛門功能，謂之“寡損”。具體而言，對于馬蹄形或范圍較大的膿腫外切口應采取部分切開留皮橋的方式，可以更好地保護肛門形態，維護肛門功能。在手術切口選擇上，原發灶膿腔及繼發性膿腔均采用放射狀切口，可確保創面自主引流通暢，但在多個部位切斷肛門括約肌，對肛門功能損傷較大；而采用原發灶膿腔放射狀切口、繼發性膿腔弧形切口的方式進行手術，能夠較大程度上保護肛門括約肌，減少肛門功能損傷，但其自主引流欠通暢。即是如此，仍認為弧形切口既可達到引流膿液的目的，同時也可以減少由于切斷肛門括約肌而造成的肛門失禁，目前正逐步取代傳統的放射狀切口［13］。

從本研究的結果來看，采用原發灶膿腔放射狀切口、繼發性膿腔弧形切口與原發灶膿腔和繼發性膿腔均放射狀切口的方式比較，前者術后24 h 疼痛評分更低，創面愈合時間縮短，更有效地減輕手術對肛門功能的損傷，最大限度地保護了肛門功能。另一方面，肛門壓力測定值是評價肛門括約肌功能的客觀指標，進而反映肛門括約肌損傷的程度［14-15］。 本研究肛門測壓結果表明：術后3 個月，A 組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓顯著高于B 組；術后1 年，A組肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓均高于B 組。 體現了A 組的手術切口方式較B 組而言更能保護肛門括約肌功能。

綜上所述，低位切開留皮橋高位掛線術式采用原發灶膿腔放射狀切口、繼發性膿腔弧形切口能最大程度上減少肛門括約肌功能損傷，有效保護肛周膿腫患者的肛門功能。