基于聚類分析法初探新型冠狀病毒肺炎普通型及重型恢復期患者證候學特點

陳可強，李大治，朱燁芳，王春娥*

（1. 福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州350003；2. 福建中醫藥大學附屬第三人民醫院，福建 福州350108）

截止2020 年3 月16 日，我國新型冠狀病毒肺炎（下稱新冠肺炎）患病人數已達81 078 人，死亡人數達3 218 人，而全球感染人數達15 萬人。 本病感染人數多、傳染性強，且危害極大，目前對因本病死亡病例尸體解剖顯示：新冠肺炎主要侵犯肺臟，受累器官包括脾、淋巴結、骨髓、心臟、血管、肝臟、膽囊、腎臟、腦、腎上腺、食管、胃、腸管等多臟器［1］。 因多臟器功能受累，救治難度較大。 在西藥療效尚不十分明確時，中醫藥在本病的防治過程中發揮了重要作用。 而針對本病患者中醫證候學特點，辨證施治是中醫認識和治療疾病的基本原則。 筆者收集了在武漢市金銀潭醫院住院的新冠肺炎普通型及重型恢復期患者四診資料進行聚類分析，探討其中醫證候特點，希望有益于本病臨床診治。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 符合國家衛生健康委員會辦公廳和國家中醫藥管理局辦公室印發的《新型冠狀病毒肺炎診療方案 （試行第七版）》［1］中新冠肺炎普通型、重型診斷標準。 恢復期：患者經氧療、維持內環境穩定、抗病毒、抗菌、免疫、激素治療等，呼吸道癥狀好轉， 胸部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善，兩次痰、鼻咽拭子核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔 24 h）。

1.2 納入標準 患者有思維和語言能力， 能夠配合醫師完成調查，且自愿參加。

1.3 排除標準 ① 因病情需要延長使用抗病毒、抗菌、免疫、激素等治療的患者；② 合并其他重要臟器較嚴重的原發病，如腦血管意外、心肌梗死、肺血栓栓塞、肝硬化、腫瘤等；③ 精神病或其他原因不能配合信息采集者。

1.4 一般資料 篩選 2020 年 3 月 5 日—16 日就診于武漢市金銀潭醫院新冠肺炎普通型、重型恢復期住院患者 32 例，其中男18 例，占 56.3%，女 14例，占 46.7%，平均年齡（65±12.9）歲。

1.5 方法

1.5.1 資料采集 收集患者姓名、性別、年齡等基本信息，收集患者中醫四診資料包括患者精神狀態、發熱、咳嗽咳痰、氣短、胸悶和胸緊、汗出、頭痛和肌肉酸痛、飲食、口干口苦、二便以及舌苔脈象等信息。

1.5.2 數據處理 將患者所有資料錄入數據庫，對每個證候出現的頻率進行統計；采用SPSS 25.0 進行聚類分析，尋找本病的中醫證候分類。

2 結 果

2.1 證候要素分布頻率 經統計，54 項證候中，出現頻率≥50%證候要素為：胸悶、乏力、納呆、腹脹、不發熱、無汗、小便黃、大便干、脈滑。 33 個證候要素頻率≥10%，結果見表1（頻率＜10%的證候要素未列出）。

2.2 聚類分析

2.2.1 聚類樹狀圖 以篩選的33 個證候要素為基礎，應用 SPSS 25.0 軟件，聚類方法采用 Ward’S Method 及 Squared Euclidean Distance，將距離最近的兩條數據整合為同一類型，從而分為1 個到幾個類別，新產生的類別與其他各個類別間的距離形成新的矩陣；按同樣原則，再將距離最接近的兩個類別與其相關的其他類別再次合并形成新的距陣，最后匯成一個類別。 在聚類分析過程中，四診資料中的33 項癥狀、 體征及舌脈等被逐步合并， 在標尺10.0 時合并為3 個證候群。 從圖1 可見聚類樹狀圖中標尺在10.0 時可以歸為以下三類（未列舉“不發熱、無汗”等鑒別證候）：

圖1 新冠肺炎中醫證型聚類樹狀圖

第一類：咳嗽、咳黃痰、潮熱、關節痛、口干喜飲、舌淡暗、苔薄黃、苔黃膩、脈滑，共9 個癥狀。

第二類：肌肉酸痛、胸緊、氣短、口干不欲飲、汗多、汗出不爽、口苦、小便清長、大便稀、大便黏膩不爽、舌淡紅、舌暗、苔白微膩、脈數，共14 個癥狀。

第三類：干咳、大便干、腹脹、胸悶、納呆、乏力、小便黃、脈弦，共8 個癥狀。

2.2.2 證候聚類分析結果 中醫術語按GB/T 16751.1—1997《中醫臨床診療術語 疾病部分》和GB/T 16751.2—1997《中醫臨床診療術語 證候部分》數據庫命名，上述結果顯示：3 組類別與某些中醫證型相類似，且與目前臨床情況較為符合，其中第一類可辨為“濕熱郁肺證”，第二類可辨為“痰濕中阻證”，第三類可辨為“肺脾氣虛兼陰虧證”。其中濕熱蘊肺證9 例，痰濕中阻證8 例，肺脾氣虛兼陰虧證13 例，另有2 例患者無法歸類，結果見表2。

表2 新冠肺炎中醫證候聚類分析結果（n，%）

3 討 論

根據國家衛生健康委員會辦公廳和國家中醫藥管理局辦公室印發的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［1］，目前西藥診治方案主要針對急性期患者，而對恢復期患者多以一般治療、監測病情變化為主。 筆者所在武漢市金銀潭醫院針對抗病毒、抗感染、免疫、激素等治療療程已足，但針對仍有癥狀的恢復期患者，西醫方面多予吸氧，能量支持，維持水、電解質平衡，監測生命征，定期復查新冠肺炎核酸檢測（痰、咽拭子、肛拭子、血清）以及胸部CT 等檢查。中醫方面，試行第七版診療方案指出恢復期患者以肺脾氣虛證、氣陰兩虛證為主，根據兩類證型不同，分別推薦健脾益氣、益氣養陰治法及方藥。本次研究結果顯示：胸悶、乏力、納呆、腹脹、小便黃、大便干、脈滑為普通型、重型新冠肺炎恢復期患者最常見的癥狀，中醫證型以肺脾氣虛兼陰虧證居多，占40.6%，這與《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》所載內容相符。

此外，筆者在臨床觀察中發現：部分普通型、重型新冠肺炎恢復期患者雖經中西醫配合治療，病情向愈，但仍以實證為主。此類患者病程日久，甚或達1～2 月余，但仍以第一類證候群（咳嗽、咳黃痰、潮熱、關節痛、口干喜飲、舌淡暗、苔薄黃、苔黃膩、脈滑）和第二類證候群（肌肉酸痛、胸緊、氣短、口干不欲飲、汗多、汗出不爽、口苦、小便清長、大便稀、大便黏膩不爽、舌淡紅、舌暗、苔白微膩、脈數）等實證證候為主，中醫證型分別歸為濕熱郁肺證、痰濕中阻證。 苗青等［2］認為新冠肺炎從根本上是由“疫”邪引起，但以“濕”邪為主要特征。 陳志斌等［3］強調濕熱郁肺證在該病分型中的重要性，以銀翹散加減清化濕熱。 駱云豐等［4］提出“三焦傳變、肺胃同治”，認為肺與脾同屬太陰經，故上焦病變易傳化至中焦。而福建省名中醫嚴桂珍教授認為該病由疫癘之氣引起，乘六淫之邪侵襲人體，且以濕邪為主，因地域或素體不同，而從寒化或熱化；當濕困傷脾，可出現痰濕中阻之表現。

因此，根據對普通型、重型新冠肺炎恢復期患者中醫證候分析，筆者發現在此類患者中雖肺脾氣虛兼陰虧證居多，但“濕邪”為患在部分患者中可能貫穿整個病程，故濕熱郁肺證、痰濕中阻證也常見。