肝硬化及肝細胞癌患者腰肌橫向厚度指數與營養風險的相關性分析

韓 芳， 肖慧娟， 張 翔， 韓 濤,2c,3,4,5

1 天津醫科大學三中心臨床學院， 天津 300170； 2 天津市第三中心醫院 a.營養科； b.放射科； c.肝內科， 天津 300170； 3 天津市肝膽疾病研究所， 天津 300170； 4 天津市人工細胞重點實驗室， 天津 300170；5 衛生部人工細胞工程技術研究中心， 天津 300170

國內外研究[1-2]顯示，營養風險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS-2002)評分適用于肝硬化、肝細胞癌患者的營養風險評估。肌肉減少癥是肝硬化、肝細胞癌患者病死率的獨立預測因素[3-5]。近期一項研究[6]表明，CT檢查經臍水平測得的腰肌橫向厚度指數(transversal psoas thickness index，TPTI)可預測肝硬化患者病死率，同時測量TPTI簡單可靠。本研究嘗試測量第3腰椎(L3)水平右側腰肌橫徑(transversal diameter of the psoas muscle，TDPM)并計算TPTI，探究其與肝硬化、肝細胞癌患者發生營養風險的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月-2019年1月于天津市第三中心醫院住院，并行腹部CT的單純肝硬化患者95例，及肝硬化合并肝細胞癌患者56例作為研究對象。納入標準：肝硬化、肝細胞癌的診斷基于對患者病史、臨床表現、化驗結果、影像學檢查及胃鏡檢查的綜合分析。排除標準：(1)合并其他系統惡性腫瘤者；(2)合并甲狀腺疾病、庫欣綜合征等代謝相關疾病者；(3)合并克羅恩病、潰瘍性結腸炎等可能導致營養代謝障礙疾病者；(4)合并慢性心、肺、腎功能不全者；(5)伴肢體活動障礙者；(6)年齡<18歲或>85歲；(7)一般資料或化驗、CT結果缺失者。

1.2 臨床數據 收集入選患者性別、年齡、身高、體質量、BMI、肝硬化病因及血常規、肝功能、腎功能、電解質、空腹血糖、凝血常規等化驗結果。患者體質量根據腹水、下肢水腫情況進行校正，即測得體質量減去腹水質量(輕度5%、中度10%、重度15%)，若出現雙踝水腫再減5%[3]。綜合臨床資料對患者進行Child-Pugh分級和營養風險篩查。

選取患者入院前后2周內的腹部CT檢查，經L3水平測量右側TDPM。腰肌軸徑(axial diameter of the psoas muscle，ADPM)為腰肌最大前后徑，TDPM為垂直于ADPM的最大直徑，以mm表示。根據身高進行標準化，計算TPTI，以mm/m表示。

56例肝細胞癌患者中，27例接受經導管肝動脈化療栓塞術治療，6例接受射頻消融治療，9例經確診后未于本院接受治療，臨床數據均取自治療前；14例因膿毒血癥、上消化道出血等嚴重并發癥及肺骨遠處轉移不宜干預。

1.3 倫理學審查 本研究方案經由天津市第三中心醫院倫理委員會審批。

2 結果

2.1 一般資料 151例患者中男121例，首位肝硬化病因為HBV，其次為酒精，其中12例HBV合并酒精、3例酒精合并自身免疫性肝病、1例HBV合并HCV；女30例，肝硬化病因主要為HBV，其次為自身免疫性肝病共7例，其中1例HBV合并自身免疫性肝病、1例HCV合并自身免疫性肝病(表1)。

表1 納入患者一般臨床資料

2.2 不同Child-Pugh分級患者營養風險情況 營養風險發生率在Child-Pugh A、B、C級單純肝硬化患者中分別為61.2%、80.6%、86.7%，趨勢χ2檢驗顯示隨著肝功能儲備降低，患者營養風險發生率呈增長趨勢(χ2=5.051，P=0.025)；在肝細胞癌患者中分別為44.4%、84.6%、85.7%，Spearman相關分析顯示二者呈正相關，提示隨著肝細胞癌患者肝功能儲備降低，其營養風險發生率上升(r=0.388，P=0.003)。

2.3 營養風險組與無營養風險組對比分析 單純肝硬化患者性別、年齡、BMI在兩組間差異均無統計學意義(P值均>0.05)，有營養風險組患者的Hb、Alb、Na、Ca、PTA、TPTI水平均明顯低于無營養風險組(P值均<0.05)(表2)。肝細胞癌患者性別、年齡在兩組間差異均無統計學意義(P值均>0.05)，有營養風險組患者的體質量、BMI、Hb、Alb、Na、Ca、SCr、PTA、TPTI水平均明顯低于無營養風險組患者(P值均<0.05(表3)。

表2 單純肝硬化患者營養風險組與無營養風險組臨床指標比較

表3 肝細胞癌患者營養風險組與無營養風險組臨床指標比較

2.4 患者營養風險與各指標相關性 logistic回歸分析顯示，單純肝硬化患者Alb、TPTI與NRS-2002評分呈負相關，調整Alb水平后，TPTI值越高，肝硬化患者發生營養風險的可能性越低；肝細胞癌患者Alb、體質量與NRS-2002評分呈負相關，調整Alb水平后，體質量越低，肝細胞癌患者發生營養風險的可能性越高(表4)。

表4 營養風險相關因素的logistic回歸分析結果

3 討論

營養不良是肝硬化患者的常見并發癥，并與肝硬化患者的疾病嚴重程度相關[7]。當肝硬化患者出現食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水、肝性腦病等失代償期并發癥時，臨床上多予以禁食水、限制鈉鹽、限制蛋白攝入等對癥處理，造成患者營養物質攝入減少，營養代謝失衡，增加發生營養不良的風險。營養風險是指營養因素造成患者出現不良臨床結局的風險，而不是指患者出現營養不良的風險，歐洲腸外腸內營養學會推薦NRS-2002評分用于住院患者營養風險篩查。本研究顯示，肝硬化、肝細胞癌患者營養風險的發生與肝功能失代償嚴重程度相關，隨著肝功能儲備下降，肝硬化、肝細胞癌患者營養風險發生率呈上升趨勢。此外，肝硬化及肝硬化基礎上合并肝細胞癌的患者，即使在肝功能代償期，也有相當一部分患者存在營養風險，增加患者出現不良臨床結局的風險。因此，對于該類患者，無論其是否處于失代償期，均應進行營養風險及營養狀態的評估，及時給予營養支持治療。進行多學科小組營養干預能夠提高患者的生存率和生活質量[8]，研究[9]顯示高纖維、高蛋白飲食并補充支鏈氨基酸對于肝硬化患者是一種安全的營養干預措施，在增加骨骼肌質量的同時，并未發現升高血氨水平。而一項Meta分析[10]顯示營養支持治療可增加營養不良住院患者的體質量(不限于肝病患者)，但對患者臨床結局未見明顯積極影響。對此，還需要更多高質量的隨機對照試驗，驗證營養支持治療在營養不良肝病患者中的臨床效果。

本研究中，肝硬化患者TPTI與NRS-2002評分呈負相關，logistic回歸模型調整Alb水平后，TPTI值越高，肝硬化患者發生營養風險的可能性越低。肝細胞癌患者TPTI值在有營養風險組中顯著低于無營養風險組，其中33例(58.9%)患者進行了射頻消融或經導管肝動脈化療栓塞術治療，這部分患者一般狀態及肝功能較好，可能與TPTI未被納入logistic回歸方程有關。經腹部CT檢查評估腰肌狀態對判斷肝硬化、肝細胞癌患者是否存在營養風險具有一定的可行性和準確性，提示TPTI可作為一項營養風險篩查的新指標，未來還需更多大規模、高質量臨床研究去驗證TPTI在肝硬化、肝細胞癌人群中對營養風險的預測意義。