探討輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效及影響碎石成功率的因素和手術(shù)技巧

朱世佳 冼 杰 何 燦

（廣東省陽春市人民醫(yī)院外五科，廣東 陽春 529600）

隨著微創(chuàng)理念深入，目前在面對上尿路結(jié)石患者時，常運用輸尿管軟鏡治療[1]，其具有視野清晰、成像穩(wěn)定等特點，通過利用人體的自然解剖通道，順利置入軟鏡，通過在腔鏡引導(dǎo)下完成手術(shù)，方可減輕對周圍癥狀組織損傷，安全性加高[2-3]。但近年來隨著相關(guān)報道增多、深入，臨床學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分患者經(jīng)過此類手術(shù)治療后，可出現(xiàn)并發(fā)癥[4]。而為了保證遠(yuǎn)期療效，本文統(tǒng)計了影響碎石成功率的主要因素，并將手術(shù)技巧進(jìn)行了統(tǒng)計、整理，具體如下文報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料：64例上尿路結(jié)石患者為試驗對象，此次試驗均在2018年7月22日至2019年7月22日完成。42例為男性，22例為女性，年齡27～66歲，平均年齡（45.48±6.33）歲，結(jié)石直徑0.5～2.4 cm，平均結(jié)石直徑（1.63±0.44）cm。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為單側(cè)病變，存在不同程度腰部脹痛、血尿等癥狀；②患者各項資料齊全，且存在手術(shù)適應(yīng)證。

1.2 方法：所有患者均進(jìn)行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療，提前一周在患側(cè)留置雙“J”管。術(shù)中采取截石位，給予全麻手術(shù)，首先取出術(shù)前留置的雙“J”管，用擴(kuò)張鞘擴(kuò)張輸尿管，在輸尿管上段留置導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲放入軟鏡（本次使用STORZF7.9型號輸尿管軟鏡），在置入完成后，需確定結(jié)石位置，檢查腎臟的各個盞，采用100 W+鈥激光、200 μm光纖進(jìn)行碎石手術(shù)治療，將結(jié)石擊碎成顆粒大?。? mm以下），并由人體排泄功能自行排出。術(shù)后留置雙“J“管，3周后便可拔除，注重抗感染治療。

根據(jù)治療效果，分為治療成功、治療失敗兩組，并統(tǒng)計兩組患者術(shù)前影響因素，包括年齡、性別、體質(zhì)量、身高、血尿、疼痛、病程、血尿以及結(jié)石負(fù)荷、寬度、長度、位置、大小等情況。

1.3 觀察指標(biāo)：對比兩組各項資料（包括性別、年齡、病程、血尿、疼痛）。使用Logistics分析碎石成功率的因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS22.0軟件統(tǒng)計學(xué)處理，分類變量采用計數(shù)或者百分比來展示，采用卡方檢驗計算，必要時連續(xù)校正或精確概率法計算，碎石成功率分析采用二分類Logistic 回歸模型。當(dāng)P＜0.05時代表統(tǒng)計存在差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較：兩組對比年齡、病程、血尿存在差異性（P＜0.05），而對比性別、疼痛感時無統(tǒng)計差異性（P＞0.05）。見表1。

2.2 影響碎石成功率的Logistics回歸分析：年齡、病程、血尿均是影響碎石成功率的主要原因。見表2。

表1 對比兩組各項資料[n（%）]

表2 影響碎石成功率的Logistics回歸分析

3 討 論

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)理念推廣，輸尿管軟鏡技術(shù)開始廣泛推廣于泌尿系統(tǒng)疾病患者中，對于上尿路結(jié)石患者，進(jìn)行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，具有安全性高、操作簡便、療效顯著，利用鈥激光產(chǎn)生一種脈沖式固定激光，能夠在短時間內(nèi)達(dá)到能夠粉碎各種成分及各種硬度的結(jié)石，達(dá)到碎石效果[5-6]。

分析本次結(jié)果，治療成功組≤40歲率（70.00%）、病程≤3個月率（80.00%）、無血尿率（70.00%）高于治療失敗組，由此說明，目前影響治療成功的因素較多，包括年齡、病程、血尿，若患者結(jié)石越大、年齡越大，治療成功率越低[7-8]。隨著報道深入，可發(fā)現(xiàn)碎石失敗的原因包括：①結(jié)石過大，導(dǎo)致手術(shù)難度增加，且不易粉碎，可造成梗阻，影響預(yù)后[9-10]；②病史越長，可導(dǎo)致輸尿管損傷，若小結(jié)石劃過輸尿管內(nèi)壁，還可出現(xiàn)瘢痕性狹窄[11-13]。為了降低并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，還需注意以下幾點：①并發(fā)癥護(hù)理：在患者接受手術(shù)過程中，可因為腔道沖洗液壓力增高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)白細(xì)胞異常、心動過速、發(fā)熱等并發(fā)癥，為此還需準(zhǔn)備好搶救設(shè)備和藥物，密切監(jiān)測生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常，還需立即對癥處理，且給予低壓沖洗膀胱，以免血塊凝集[14]；②使用聚維酮碘擦拭尿道口，做好預(yù)防感染準(zhǔn)備[15]；③對于結(jié)石過大患者，需通過術(shù)后配合，比如多飲水、多活動，促使結(jié)石排出，必要時還需通過藥物配合治療[16]；④術(shù)后引流護(hù)理：在患者留置雙J管后，需減少劇烈運動，密切觀察引流液、性狀、量，及時發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象；⑤術(shù)中操作要點：有研究表明，上尿路結(jié)石治療成功的關(guān)鍵在于術(shù)中正確操作。為了達(dá)到顯著療效，首先需在術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查，確定病變位置、大小、性狀，準(zhǔn)確定位，充分利用沖擊波碎石原理，將第二焦點處會聚的能量及所致的空化效應(yīng)，達(dá)到碎石功效，而目前常選擇中等沖擊頻率（每分鐘80～90次），單次沖擊次數(shù)嚴(yán)格控制在≤3000次，較低的碎石能量能夠發(fā)揮組織損傷輕、碎石顆粒細(xì)小、焦點準(zhǔn)確、疼痛感輕、療效顯著等優(yōu)勢。如若盲目提高沖擊次數(shù)、沖擊頻率以及治療能量，可延長出血時間，甚至引發(fā)血尿，對此還需根據(jù)患者具體情況，合理選擇碎石頻率和能量，有研究表明，較低的能量能夠促使碎石顆粒更加均勻，對于碎石較大者，通過較高能量沖擊，可通過追蹤，促使碎石顆粒更加均勻；⑥術(shù)后輔助治療：術(shù)后需根據(jù)結(jié)石位置和粉碎程度，適當(dāng)給予輔助方式治療，目前通常運用抗感染藥物、輸尿管松弛藥、排石藥，其中抗感染藥能夠促使水腫和周圍組織炎癥更快消退，促使松動顆粒排除；通過輸尿管松弛藥和排石藥，能夠擴(kuò)張輸尿管，增加尿量，提高碎石成功率，同時鼓勵患者多飲水，適當(dāng)使用止血藥。

總而言之，目前影響上尿路結(jié)石治療成功因素較多，為此需術(shù)前明確診斷、術(shù)中正確操作、術(shù)后合理輔助治療，從而保證輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)療效。