超聲引導下腹橫肌平面阻滯在婦科腹腔鏡手術術后鎮痛中的觀察

黃少濤 楊偉雄 林映紅 張小藝

（陸豐市人民醫院，廣東 陸豐 516500）

傳統的鎮痛方法有兩種：靜脈自控鎮痛（PCIA）和硬膜外自控鎮痛。傳統上，阿片類藥物是最常用的藥物，在術后期間提供有效的疼痛緩解。然而，阿片類藥物與劑量依賴性不良反應有關，如惡心、嘔吐、瘙癢、鎮靜和呼吸抑制[1]。目前，剖宮產術后最常見的區域阻滯是腹橫肌平面（transversus abdominis plane block，TAP）阻滯，可阻斷T6～L1脊神經支配前外側腹壁的神經傳入[2]。該方法在不使用阿片類藥物的情況下可以有效地提高術后恢復質量，尤其是對剖宮產術后患者[3-4]。本文通過對超聲引導下腹橫肌平面阻滯在婦科腹腔鏡手術術后鎮痛的臨床觀察，提供臨床經驗和體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究采用前瞻性方法，納入研究對象的時間段為2019年8月至2019年12月，選取60例行腹腔鏡手術的婦科患者。符合以下納入標準的患者被納入研究：①計劃進行腹腔鏡下行婦科手術的患者；②沒有局部麻醉劑禁忌證的患者；③美國麻醉師協會（ASA）評估身體狀況為Ⅰ～Ⅱ級的患者。術前有感染的患者、有免疫疾病史者、內分泌系統疾病和（或）正在實施化療的患者不在本研究之列。所有患者均接受同一手術組的手術。將60例患者分為兩組，TAPB組：全麻超聲引導下0.5%羅哌卡因共30 mL進行雙側TAP阻滯；對照組：標準全麻（沒有實施TAP阻滯）。兩組基線情況見表1。

1.2 麻醉方法：各手術患者做好術前準備，入室后持續監測患者的血壓、心率變化，開放靜脈通路。用40 μg右美托咪定（江蘇恩華藥業有限公司，國藥準字H20110085）、1～2 mg/kg丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液（奧地利費森尤斯比股份有限公司，國藥準字J2007008）、0.4 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171）0.15 mg/kg阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869）依次靜脈注射行麻醉誘導，氣管插管后行機械通氣。行靜吸復合麻醉用于麻醉維持。

對照組術后未予以任何阻滯，患者恢復自主意識和自主呼吸后將氣管插管拔出。觀察組麻醉誘導插管后行超聲引導下腹橫肌平面阻滯：超聲探頭頻率設置為7～10 MHz，長度為50 mm，對皮膚進行常規消毒，在側腹壁腋中線平臍放置超聲探頭，腹橫肌平面和腹壁層肌肉清晰成像后，用平面內技術從腹壁前內側進針，直至腹橫肌平面，待回抽無血且確認腹橫筋膜層面后，注入0.5%羅哌卡因注射液（AstraZenecaAB，國藥準字H20100104）15 mL，超聲下觀察藥物的擴散和滲透情況，并采用相同方法對對側腹橫肌行阻滯，0.5%羅哌卡因注射液雙側共30 mL。

1.3 評價標準：①鎮痛效果評價標準[5]：評估時間分別是術后2、4、6、8、12、24 h，評估工具為視覺模擬量表（VAS），評分范圍為0～10分，得分越低表示患者的疼痛程度越輕，反之則說明患者的疼痛程度越嚴重。②鎮靜效果評價標準[6]：評估時間分別是術后2、4、6、8、12、24 h，評估工具為Ramsay鎮靜評分，評估等級為1～5級，得分越低說明鎮靜效果越好。

1.4 統計學處理：用SPSS16.0軟件對數據和指標進行分析，計量資料的檢驗方法為t，表示方式為均數±標準差；計數資料表示為例數/百分率，并用卡方檢驗，有顯著差異表示為P＜0.05。

2 結果

2.1 對比兩組的術中麻醉藥物使用量：觀察組術中舒芬太尼的用量為（31.05±2.16）μg，對照組術中舒芬太尼的用量為（42.85±2.33）μg，經統計學處理P＜0.05，差異有統計學意義。

觀察組術中丙泊酚的用量為（208.53±12.16）mg，對照組術中丙泊酚的用量為（322.47±12.54）mg，經統計學處理P＜0.05，差異有統計學意義。

2.2 術后24 h內各時間點的疼痛程度比較：術后2、4、6、8、12、24 h，觀察組患者的疼痛程度評分明顯小于對照組，有顯著差異（P＜0.05），見表1。

2.3 術后各時間點的鎮靜程度評分比較：術后2、4、6、8、12、24 h，觀察組與對照組的靜態與活動狀態下Ramsay鎮靜評分比較，不存在顯著差異（P＞0.05），見表2。

表1 比較兩組術后不同時間點的VAS評分（±s，分）

表1 比較兩組術后不同時間點的VAS評分（±s，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05

表2 比較兩組術后各時間點的Ramsay評分（±s，分）

表2 比較兩組術后各時間點的Ramsay評分（±s，分）

2.4 術后恢復情況及不良反應情況比較：結果顯示，觀察組術后第一次排氣時間、術后住院時間明顯少于對照組（P＜0.05）；且不良反應情況明顯均明顯少于對照組（P＜0.05），差異均有統計學意義。見表3。

表3 比較兩組術后恢復情況及不良反應情況（±s）

表3 比較兩組術后恢復情況及不良反應情況（±s）

3 討 論

近年來，隨著臨床醫學和微創醫學的不斷發展，腹腔鏡技術愈發成熟，現如今，腹腔鏡技術已經非常成熟，并且已經在多個學科領域中廣泛應用。在婦科疾病的臨床治療上，腹腔鏡技術的應用已經取得了一定進展。婦科腹腔鏡手術的優勢主要體現在術中出血量少、手術創傷性小、術后身體恢復快等方面，因此，腹腔鏡手術也得到了廣大患者和醫護人員的接受與認可。雖然腹腔鏡手術具備非常多的優勢，但行腹腔鏡手術的婦科疾病患者術后容易出現疼痛癥狀，這會影響患者的整體康復效果[7-9]。因此，術后選擇更加安全、更加有效的鎮痛方法，以此來緩解患者的疼痛感，最大程度上提高患者的舒適度。

本次研究對比了術后行超聲引導下腹橫肌平面阻滯和未予以任何阻滯應用于婦科腹腔鏡手術患者術后鎮痛中的應用效果，通過對比研究發現，前者的優勢更加突出。患者從術后2 h到術后24 h的疼痛程度均相對較輕，術中麻醉藥物的使用量更少，且患者術后康復時間和住院時間更短，由此可見實施超聲引導下腹橫肌平面阻滯有較好的鎮痛效果。腹橫肌平面阻滯的主要原理是在腹內斜肌、腹橫肌之間的腹橫筋膜層注入局部麻醉藥物，可以對前腹壁神經受到阻滯，進而起到腹壁鎮痛的效果，可以有效改善患者術后的疼痛程度[10-12]。并且，在超聲引導下行腹橫肌平面阻滯，可以保障阻滯定位的準確性，降低術后鎮痛的麻醉風險，同時還能夠清晰的觀察到血管的位置、麻醉藥物的擴散濃度和擴散方向，提高阻滯的有效性和安全性。在超聲引導下進行腹橫平面阻滯，能夠改善患者的疼痛感，減小炎性反應，這主要是因為超聲引導下行平面阻滯能夠直接到痛覺初級纖維傳導，從而抑制交感神經的興奮性和感覺神經的興奮性，抑制炎性因子的釋放，減輕中樞神經系統的疼痛感，最大程度上減小應激反應。

綜上，將超聲引導下腹橫肌平面阻滯應用于婦科腹腔鏡手術患者的術后鎮痛中可獲得理想效果，值得推廣。