腔內彩超診斷剖宮產術后子宮下段早期瘢痕妊娠的應用效果

李海艷

（沈陽市紅十字會醫院電診科，遼寧 沈陽 110001）

剖宮產術后子宮下段早期瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）又名切口部妊娠，屬于婦產科異位妊娠病癥，近年來隨著國內剖宮產產率的不斷上升，CSP發生率隨之增長[1]。臨床中待胚胎著床在瘢痕局部未得到及時、有效的處理時，容易導致絨毛和子宮肌層出現粘連、植入情況，引發大出血、子宮破裂等危重癥情況[2]。實踐證明，早期診斷、及時治療是保障患者生命安全的關鍵環節[3]。為了探討更加合理的檢出路徑，本文就腔內彩超診斷剖宮產術后子宮下段早期瘢痕妊娠的應用效果進行了如下探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取醫院婦產科2016年1月至2018年5月收治的疑似CSP患者53例。納入標準：①患者同意配合研究；②均行腹部彩超和腔內彩超檢查。排除標準：①精神病；②認知功能障礙；③腫瘤；④惡性潰瘍。患者年齡25～37歲，平均（29.65±1.52）歲；孕周4～11周，平均病程（6.25±1.49）周；剖宮產術后妊娠間隔時間4個月～9年，平均病程（3.18±0.68）年。患者均獲知情權。

1.2 方法：采用美國ATL HDI5000彩色多普勒超聲診斷儀對全部患者行腹部彩超和腔內彩超檢查。①常規腹部彩超檢查，受檢者檢查前禁飲、禁食8 h，檢查前飲水250～500 mL，充盈膀胱，行腹部橫切檢查。全面探查患者宮腔內部情況，包括子宮妊娠位置、大小等，判斷宮腔及鄰近區域有無異常團塊。②腔內彩超檢查，檢查前準備工作同常規腹部彩超檢查，檢查時設置探頭頻率為5～9 MHz，患者取截石位，在探頭上均勻涂抹耦合劑，套上無菌避孕套，涂抹2%碘伏溶液。將探頭置入受檢者陰道中，分別行縱向、橫向掃描檢查，仔細探查腹腔、宮腔、切口瘢痕、雙側附件血運狀態、肌層厚度等征象，如發現妊娠物，應嚴密監測妊娠物位置。全部影像學檢查工作和影像學資料分析工作均交由影像科相同兩位資深醫師負責，如發生疑問二人共同協商處理。

1.3 觀察指標：①以手術結果為參照標準分析腔內彩超和腹部彩超診斷CSP的結果。②評價腹部彩超和腔內彩超兩種檢查方式診斷CSP的準確性、漏診率、誤診率、特異性和敏感性。

1.4 統計學方法：用SPSS23.0處理53例疑似CSP患者的臨床數據，以χ2檢驗診斷CSP診斷準確性等無序分類資料（%、n），當n＞40，且T＞5，用卡方檢驗；當n＞40，但1＜T＜5，用校正卡方檢驗；當n＜40，或者T＜1，用確切率檢驗，其中n為全文例數，P＜0.05，提示有差異。

2 結果

2.1 兩種超聲檢查方式診斷CSP的結果與手術結果對比：根據臨床手術病理結果確認53例疑似CSP患者中共包括CSP37例，非CSP患者16例，以此為參照標準兩種方式診斷CSP的結果詳見表1。

2.2 兩種方式診斷CSP的效能分析：根據上述數據分析結果可知，腔內彩超診斷CSP的準確性高于腹部彩超結果（P＜0.05），兩種方式診斷CSP的敏感性、特異性、漏診率和誤診率比較無明顯差異（P＞0.05），分析結果詳見表2。

表1 兩種超聲檢查方式診斷CSP的結果與手術結果對比

表2 兩種方式診斷CSP的效能分析（%）

3 討論

CSP是剖宮產遠期并發癥，發病率在全部妊娠者的比例中為1∶1800～1∶2216，在全部異位妊娠病例中占比在6.1%左右，近年來國內CSP發病率逐漸升高。目前醫學界就CSP的發病機制尚未達成統一共識，大多數學者認為患者發病與剖宮產導致的子宮內膜損傷、血管蛻膜等因素關聯密切，因此胚胎可穿透瘢痕局部的微小裂隙著床[5-6]。臨床中孕卵著床后，絨毛可直接侵入患者的子宮肌層，不斷生長，穿透子宮壁，且子宮下段瘢痕處大多屬于纖維結締組織，組織結構薄弱，收縮力度較差，在刮宮操作時容易發生無法控制的大出血事件[7]。臨床中大多數CSP患者具有保留生育功能的意愿，因此CSP的保守方案成為了婦產科領域尤為關注的重要課題。近年來隨著影像學技術的進步和發展，腔內彩超在CSP的診斷中得到了逐步應用和推廣。由于CSP患者在子宮正常部位無法發現孕囊，而在子宮下段切口處可見胚囊或包塊，胚囊鄰近組織和包塊中可見豐富的血流信號，因此超聲診斷CSP成為了早期檢出患者的有效路徑。

姜云書[8]采用西門子Sequoia512 HPiu22彩超對80例患者研究后發現，CSP患者早期無特異性癥狀，大多數患者僅伴有無規律陰道出血、停經等癥狀，容易出現漏診、誤診情況，延誤患者病情，而通過腔內彩超檢查，結合受檢者的超聲征象可將其分為胚囊型和混合包塊型，根據受檢者彩超征象可有效檢出CSP病例。本文研究可知，腔內彩超診斷CSP的準確性、靈敏度和特異度均為100.00%，無漏診和誤診情況，與手術結果具有良好的一致性，而常規腹部超聲診斷CSP的敏感性、特異性、準確性分別為89.19%、87.50%、88.68%，存在4例漏診（10.81%）和2例誤診（12.50%），證實與常規腹部彩超相比較，采用腔內彩超診斷CSP具有較高的準確性，可有效檢出CSP病例，減少漏診、誤診事件，為醫師臨床診療患者提供可靠的參考依據。初步分析可知，胚囊型患者腔內檢查主要呈子宮下段切口局部孕囊聲像特征，為雙環征，部分患者會伴有胎心搏動、卵黃囊等指標變化，而子宮肌層變薄，甚至不連續，當孕囊較大時部分會處于宮腔中，隨著孕周的增加孕囊鄰近會出現豐富的血流信號，主要呈滋養層血流征。混合包塊型則主要表現為子宮下段切口位置伴有紊亂回聲團塊，團塊內部存在豐富的血流信號，阻力變小，子宮肌層消失或變薄，切口和肌層邊緣模糊，且CSP患者會出現明顯的異位妊娠特征，如血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）上升等，因此根據腔內彩超檢查的影像學征象可有效鑒別CSP患者。

有關報道顯示，在異位妊娠的臨床診斷中應用彩超技術能夠清晰呈現子宮切口瘢痕、胚囊著床情況，幫助醫師明確瘢痕局部血流狀態，但應注意區分CSP與宮頸妊娠、流產、局部性腺肌病的鑒別，其中流產胎兒多已死亡，峽部雖有孕囊，但無法探查到胎心，且大多數預后流產者內口和宮腔呈開放狀態，周圍無豐富血運；而宮頸妊娠多無明顯的血流信號，宮頸內口呈關閉狀，且胎物未超過子宮內口；局部性腺肌病可見子宮增加，病灶基層無均勻回聲，子宮切口血腫，無停經、早孕反應，無豐富血流信號[9-10]。由于子宮下段早期瘢痕妊娠大多為兩種生長方式，一種是種植后向宮壁發展，被稱作肌層內妊娠，另一種是種植于瘢痕處，但逐漸向宮腔發展，此胚胎具有持續生長、存活出生的可能性。

本文實踐發現，采用常規腹部彩超檢查盡管可發現成活胚芽、孕囊，但也有部分妊娠組織處于切口局部，可植入胎盤，容易受腸氣、脂肪的影響，導致診斷結果出現誤差。而腔內彩超檢查不會受到上述因素的影響，與腹腔組織更加接近，從而提高了臨床診斷結果的準確性。與上述分析結果相吻合，陳杰英[11]對37例CSP患者研究后發現，腔內彩超診斷CSP的準確率為94.59%，遠高于常規腹部彩超診斷結果的78.38%，提示腔內彩超在CSP的臨床診斷中準確率更高，具有積極的臨床推廣意義，該學者經查閱相關文獻資料后發現，CSP發生與瘢痕裂開、切口縫合不良、子宮內膜炎、人流手術、子宮蛻膜層發育不良等因素密切相關，而彩超能夠準確顯示CSP患者的瘢痕肌層厚度、血流、孕囊著床情況，幫助醫師準確判斷CSP病例。

綜上所述，在CSP的臨床診斷中采用腔內彩超檢查方式能夠通過觀察受檢者的宮腔結構、瘢痕鄰近血流信號等征象，對患者的病情進行判斷，具有較高的診斷準確性，能夠為醫師臨床診療患者實際病況提供有力參照，促使患者及早就醫接受治療，因此具有重要的臨床應用價值和推廣價值。