某市兒童小細胞低色素癥的病因分析

黃德力 劉飛交 肖崇平 張振洪

（1 東莞市南城醫院，廣東 東莞 523071；2 東莞市第八人民醫院，廣東 東莞 523325）

小細胞低色素癥的特點為出現紅細胞參數改變，包括平均細胞體積（MCV)和平均細胞血紅蛋白（MCH）降低，而無論是否存在血紅蛋白濃度降低[1]。臨床上導致小細胞低色素癥最常見的原因為缺鐵（包括鐵利用障礙性疾病）和地中海貧血等[2]，但也有研究表明，維生素A缺乏也可使紅細胞出現小細胞低色素的改變[3]。為分析本地區學齡前兒童小細胞低色素癥的主要原因，本研究對東莞市南城醫院兒童體檢的數據進行了分析，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象：選取2017年9月至2018年6月來東莞市南城醫院體檢及轄區內幼兒園體檢的兒童作為研究對象。納入標準：①年齡3～6歲；②監護人同意參與研究，并書面簽署知情同意書。排除標準：①近三日內有服用維生素及微量元素制劑者；②確診為癲癇或其他慢性疾病，正在服用藥物治療者；③既往確診患有血液系統疾病者；④檢驗結果提示維生素A過量者。選擇676例存在小細胞低色素癥的兒童作為小細胞低色素組，而MCV及MCH均無異常的1426例兒童做為正常組，共計2102例，其中男性1180例，女性922例，年齡（4.62±0.99）歲，兩組兒童年齡和性別無統計學差異，見表1。本研究經東莞市南城醫院倫理委員會審核并批準實施。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 檢測方法：所有研究對象均抽取空腹靜脈血，分別送檢血常規、血清鐵蛋白、血紅蛋白電泳和維生素A濃度等檢查。其中血常規、血清鐵蛋白及血紅蛋白電泳檢查均在東莞市南城醫院檢驗科完成，血常規采用全自動五分類血細胞分析儀檢測；血清鐵蛋白采用全自動生化分析儀檢測；血紅蛋白電泳采用全自動微量毛細管電泳分析儀檢測。維生素A濃度檢測標本經冷鏈運輸至深圳和合醫學檢驗實驗室，采用高效液相色譜-串聯質譜法（HPLC-MS/MS）檢測。

1.3 診斷標準：①維生素A濃度分組[4]：本研究將維生素A濃度＜0.3 mg/L定義為維生素A缺乏（含臨床缺乏和亞臨床缺乏）；維生素A濃度≥0.3 mg/L，且＜0.7 mg/L為正常；維生素A濃度≥0.7 mg/L為維生素A過量。②小細胞低色素癥的標準[1]：MCV＜80 μL，MCH＜27 pg。③滿足以下任一條件即定義為血紅蛋白電泳異常[5]：a.HbF＞2%；b.HbA2＜2.5%，或＞3.5%；c.出現異常血紅蛋白條帶。④SF＜30 mg/L即定義為鐵缺乏癥[6]。

表2 小細胞低色素癥危險因素分析

表3 血紅蛋白異常、血清鐵蛋白及維生素A濃度相關性分析

表4 儲存鐵減少與小細胞低色素相關性分層分析結果

表5 維生素A缺乏與小細胞低色素癥相關性分層分析結果

1.4 統計學方法：采用SPSS24.0軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示；通過Kendall's相關分析評估各參數之間是否存在相關性；兩組均值的比較采用t檢驗；采用二元邏輯回歸分析計算各病因導致小細胞低色素癥的比值比（OR值），隨后對存在相互影響的病因進行分層分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 小細胞低色素癥相關因素分析：通過二元邏輯回歸分析小細胞低色素癥的相關因素，結果顯示血紅蛋白電泳異常是發生小細胞低色素癥的危險因素（OR=16.773，P＜0.05），而儲存鐵減少和維生素A缺乏并非小細胞低色素癥的危險因素（P＞0.05），見表2。

2.2 維生素A濃度、血清鐵蛋白及血紅蛋白電泳的相關性分析：通過Kendall's相關分析，結果顯示血紅蛋白異常與SF及維生素A濃度均存在相關性，而SF與維生素A濃度之間不存在相關性，見表3。

2.3 分層分析結果將SF和維生素A分組經血紅蛋白電泳是否異常進行分層分析：結果顯示，無論在血紅蛋白電泳正常或者異常的兒童中，儲存鐵減少是小細胞低色素的相關因素，而維生素A缺乏并非小細胞低色素的相關因素，見表4、表5。

3 討 論

地中海貧血是由于珠蛋白基因異常導致血紅蛋白亞單位失衡的一種溶血性貧血。無論是珠蛋白基因出現缺失或點突變時，都會因為血紅蛋白的質量異常而出現“無效造血”；同時，地中海貧血兒童的原卟啉與鐵結合能力下降，因而血常規可表現為小細胞低色素癥，甚至小細胞低色素性貧血的特征[7]。地中海貧血的確診依賴于珠蛋白基因檢測，但由于價格昂貴等因素，基因檢測尚未普及。在小細胞低色素癥的基礎上進行血紅蛋白電泳驗證，仍然是篩查地中海貧血患兒的重要手段[8]。我們的流行病學調查共發現小細胞低色素癥的兒童676例，其中血紅蛋白電泳異常者361例，占比53.40，是引起學齡前兒童小細胞低色素癥最主要的原因（OR=16.773，P＜0.05）。值得注意的是，我們還發現92例血紅蛋白電泳異常的兒童并沒有出現小細胞低色素癥，之前也有研究發現靜止型的α-地中海貧血可不出現紅細胞參數的改變[9]。因此，臨床工作中篩查地中海貧血，在檢查血常規的同時，要進行血紅蛋白電泳檢查，避免漏診。

鐵是合成血紅蛋白的重要成分，雖然人們的生活水平明顯提高，但由于家長認識不足等原因，我國兒童鐵缺乏的情況依然比較嚴重。鐵缺乏癥是指體內總鐵含量低于正常水平的一種狀態，鐵缺乏的程度不同，所表現出來的臨床癥狀也不盡相同[10]。我們的研究在小細胞低色素的兒童中，共檢出鐵缺乏癥41例，占比為6.07%。在對全部研究對象數據進行統計學分析時，我們發現鐵缺乏并非小細胞低色素的危險因素，考慮到地中海貧血對鐵代謝的影響，我們依據是否存在血紅蛋白異常進行了分層分析，結果顯示無論在血紅蛋白電泳正常，或是異常的兒童中，鐵缺乏都是小細胞低色素癥的相關因素。我們的研究還發現了部分鐵缺乏癥與血紅蛋白電泳異常同時存在的兒童，因此，在進行小細胞低色素癥病因篩查時，有必要同時檢查鐵代謝狀況和血紅蛋白電泳，以免漏診。

維生素A是一種體內不能合成的脂溶性維生素，如飲食中維生素A或其前體β-胡蘿卜素的含量不足，兒童很容易出現維生素A缺乏的情況，嚴重影響兒童健康[11]。雖然既往的研究表明，維生素A可影響鐵代謝，進而影響到紅系造血，出現小細胞低色素癥的變化[12]。但我們的研究結果卻未發現維生素A濃度與血清鐵蛋白存在相關性，且維生素A缺乏并非小細胞低色素癥的危險因素。可能的原因是維生素A臨床缺乏才會引起鐵代謝異常，而我們的研究將維生素A臨床缺乏與亞臨床缺乏的數據合并進行分析；另外維生素A缺乏主要導致MCH降低，而MCV無明顯降低，并不符合小細胞低色素癥的標準[13]。因此，維生素A缺乏是否會影響造血，其具體機制如何，仍有待于大樣本量的流行病學調查及隨機對照研究來證實。

綜上所述，地中海貧血和鐵缺乏癥仍是本地區兒童小細胞低色素癥的主要原因，也可以出現二者并存的情況，在進行小細胞低色素癥病因篩查時，應當予以重視。