合并心房纖顫的急性重癥腦梗死患者超早期靜脈溶栓的臨床觀察

鐘思敏 鐘建斌 潘麗師 陳熾邦 魏偉民 張世軍 余 亮

（廣州市增城區人民醫院神經內科，廣東 廣州 511300）

靜脈溶栓是治療急性腦梗死最有效措施，可降低患者的致殘率及病死率。靜脈溶栓治療已成為各國指南推薦的特異性的治療方法。心房纖顫（房顫）所致卒中占所有卒中的20%。在非瓣膜病房顫患者是無房顫患者的2～7倍[1]。房顫容易誘發心源性栓子，該類型卒中大多數起病突然、神經功能受損嚴重[2]，而且并發房顫腦梗死患者靜脈溶栓血管再通率更低，患者預后差，病死率高[3]。對于房顫相關重癥的腦梗死患者靜脈溶栓治療尚缺乏多中心研究。美國指南對于美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）＞22分為溶栓禁忌證[4]，但也有研究指出，NIHSS評分不應作為靜脈溶栓的禁忌證[5]。本研究通對房顫相關的重癥腦梗死患者靜脈溶栓的治療，觀察其療效及安全性，為臨床提供參考的證據。

1 資料與方法

1.1 研究對象：本研究為回顧性分析，收集2018年3月至2019年9月在我科住院的超早期（發病時間＜4.5 h）靜脈溶栓重癥腦梗死患者54例，其中合并有房顫的患者（房顫組）16例，年齡56～95歲，平均年齡（73.2±14.5）歲，男10例，女6例，體質量43～67.5 kg，平均（50.2±8.56）kg，發病到治療時間：1.5～4.5 h。非房顫（非房顫組）的患者38例，年齡60～92歲，平均年齡（68.6±13.2）歲，其中男17例，女21例，體質量38～80.5 kg，平均（47.8±7.62）kg，發病到治療時間：2.5～8.5 h。對于所有溶栓患者，均向家屬告知相關病情，征得家屬同意并簽署知情同意書。兩組患者基線見表1。

1.2 病例入選標準：①年齡≥18歲；②有缺血性腦卒中的神經缺損癥狀且持續至少30 min；③發病時間窗在4.5 h內；④有明確的房顫史或心電圖、監護有房顫表現；⑤NIHSS評分15～25分；⑥頭顱CT檢查無出血或低密度影而且Alberta卒中操作早期急性卒中分級CT評分（ASPECT評分）≥6分；⑦家屬簽署同意書。

1.3 排除標準：①嚴重的缺血性卒中（NIHSS＞25）；②血小板計數＜100000/mm3，＞40 s或PT＞15 s，血糖＜2.7mmol/L；③有活動性內出血及不可壓迫部位的穿刺；④既往卒中遺留明顯后遺癥（mRS＞2）；⑤急性心肌梗死或近期（3個月內）心肌梗死病史；⑥有顱內出血病史；⑦顱內或脊髓手術及3個月內有過腦卒中病史；⑧2周內重大手術及2周內外傷或3月內嚴重頭外傷史；⑨細菌性心內膜炎，心包炎；⑩既往應用華法林抗凝藥，且INR＞1.7；1148 h內接受過肝素治療（aPTT超出正常高限）；12有活動性出血疾病或嚴重肝、腎疾病、血液系統惡疾腫瘤等；13妊娠期或哺乳期者；14動脈瘤，動靜脈畸形或具有增加出血危險的腫瘤；15收縮壓＞180 mm Hg，或舒張壓＞100 mm Hg患者。

表1 兩組患者的基線資料比較

表2 不同時間點的NIHSS評分比較（±s）

表2 不同時間點的NIHSS評分比較（±s）

注：與治療前房顫組相比，*P＞0.05，**P＞0.05；與同時期房顫組相比，#P＜0.05，##P＜0.05

1.4 治療方法：兩組患者來院后皆進入溶栓綠色通道，在給予改善循環、神經保護、調脂、調控血壓等常規治療基礎上，給予以阿替普酶（德國勃林格英格翰公司生產，批號：商品名為愛通立）靜脈溶栓治療，其中藥物總量的10%于1 min內靜脈推注，剩余90%加入100 mL生理鹽水中于1 h內靜脈輸注，最大量不超過90 mg，對于年齡≥85歲患者，阿替普酶應用0.6 mg/kg靜脈溶栓治療，其中藥物總量的15%于5 min內靜脈推注，剩余85%加入100 mL生理鹽水中于1 h內靜脈輸注，最大量不超過90 mg。對于醒后卒中或時間不確定的患者，采用T2加權像與彌散加權磁共振成像（Diffusion weighted MRI，DWI）的進行錯配，不匹配區≥20%仍進行溶栓治療。溶栓結束24 h后，經復查頭CT未見出血性轉化者，給予抗血小板聚集治療。

1.5 重癥腦梗死診斷標準：①NIHSS評分：總分≥15分；②GCS評分：大腦半球梗死總分≤8分，或小腦梗死總分≤9分[6]。

1.6 評估指標：①記錄房顫組和非房顫組兩組患者治療前、治療后24 h、7 d NIHSS評分及治療后90 d的改良Rankin's評分（mRS）評分。②記錄房顫組和非房顫組兩組患者出血轉性化、死亡的情況。

1.7 統計學方法：房顫及非房顫患者的臨床數據資料采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布的以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用百分數表示，比較用采用卡方檢驗。均行雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 房顫組和非房顫組兩組患者不同時間點的NIHSS評分及90 d后的MRS評分比較：見表2。房顫組患者溶栓治療后1 d、7 d NIHSS評分比較差異無顯著性（P＞0.05），房顫組與非房顫組急性重癥腦梗死患者溶栓治療后1 d、7 d NIHSS評分比較差異有顯著性（P＜0.05），溶栓組治療后90 d的mRS評分（2.17±1.201）較對照組（3.19±1.674）低，但兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 房顫組和非房顫組兩組患者出血比較：見表3。房顫組溶栓治療后3例（18.75%）顱內出血性轉化#，1例（6.25%）實質性腦出血，非房顫組5例（13.15%）顱內出血性轉化，1例（2.6%）實質性腦出血，兩組比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。房顫組溶栓治療后1例（6.25%）死亡，非房顫組2例（13.15%）死亡，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 溶栓組與對照組出血比較

3 討 論

重癥腦梗死占缺血性腦卒中的3%～15%，是缺血性腦卒中最為嚴重的類型之一，其預后極差[7]。房顫引起腦梗死往往是堵塞大腦的大血管而導致大面積栓塞，又因發病快，其側支循環未能快速代償，所以缺血區域的腦組織容易缺血損傷，甚至壞死。有研究指出，房顫合并有大血管閉塞或病情較重的患者效果不佳，其再通率低（13%～18%）[8]，所以有學者提出重癥積腦梗死不適合溶栓[9]。

目前關于房顫引起腦栓塞的發病機制：①當房顫出現時，心房壁的不規則運動導致心房內血流速度慢，血流方向紊亂，致使血小板頻繁碰撞，導致血小板活化，從而啟動了血栓的形成[10]；②對于心瓣膜病變合并房顫時，可誘發心肌損傷及心內膜損傷，伴隨激活纖維蛋白在損傷心內膜的積聚及血液淤滯，從而誘發附壁血栓的形成，導致腦血管栓塞[11]。

本研究顯示，房顫組與非房顫組急性重癥腦梗死患者溶栓治療后7 d NIHSS評分比較差異有顯著性（P＜0.05），而且隨時間延長，兩組患者NIHSS評分比較同樣有顯著性差異（P＜0.05），提示阿替普酶靜脈溶栓治療未能改善伴有房顫的重癥腦梗死患者的近期預后，但能改善非房顫的重癥腦梗死患者的近期預后。Sanak等[12]研究表明，房顫患者與無房顫患者在溶栓后24 h和7 d的神經功能恢復比較無統計學意義，這與本研究一致。同樣，也有研究發現，心房顫動合并腦梗死患者在靜脈溶栓中并未獲益[13]，張春陽等[14]也觀察到合并房顫的急性腦梗死患者溶栓治療早期療效和遠期預后與無房顫患者相比，差別均無統計學意義。對于合并房顫的急性腦梗死患者溶栓治療較果差，其主要原因是房顫更易形成陳舊性大栓子，對溶栓藥物反應差，影響血管早期再通[15]。但也有研究指出，在重癥腦梗死嚴重程度同等情況下，房顫患者溶栓效果優于非房顫溶栓患者[16]，更有研究進一步表明，合并房顫的重癥腦梗死患者，其中癥狀重（NIHSS≥10分）的患者從中獲益較多[17]。Sung等[16]對NIHSS評分＞10分并發房顫的腦梗死患者靜脈溶栓研究也獲得類似結果。而張茂信等[18]對38例伴發房顫者腦梗死患者研究結果卻顯示：伴房顫者治療后療效比對照組差。上述研究與本研究結果不一致，可能與本研究樣本量及方法不同有關。另外，兩組治療3個月后mRS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明遠期療效不明顯。王茂湘等[19]研究認為，心房顫動降低溶栓后3個月神經功能預后。但也有學者指出，合并房顫的急性腦梗死患者溶栓治療，其90 d mRS評分較非溶栓組顯著下降，說明合并房顫的急性腦梗死患者溶栓治療遠期效果較好。本研究結果表明，對于合并房顫的急性重癥腦梗死患者，溶栓時間窗內給予阿替普酶溶栓治療慎重考慮。

本研究顯示，房顫組溶栓治療后3例（18.75%）顱內出血性轉化，1例（6.25%）實質性腦出血，非房顫組5例（13.15%）顱內出血性轉化，1例（2.6%）實質性腦出血，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明合并房顫的急性重癥腦梗死患者，溶栓時間窗內給予阿替普酶溶栓治療安全性好。徐嵩等[20]對66例房顫及81例非房顫患者研究表明，房顫組溶栓后出血轉化與非房顫組比較，兩組比較差異無統計學意義，而楊雯等[21]也對腦死合并有房顫患者進行溶栓研究表明，房顫也并未增加靜脈溶栓后出血轉化的風險。這與本研究結果一致。而最近一項Meta分析卻顯示，房顫相關性急性腦栓塞溶栓后存在不良預后，房顫組癥狀性顱內出血轉化率增加[22]。李美英等[23]研究也表明，早期靜脈溶栓后顱內出血轉化房顫腦梗死患者明顯高于非房顫腦梗死患者。相反，有研究指出，房纖并發重度腦梗死則可能由于栓子過大，溶栓再通率低，故出血轉化反而少[24]。

本研究是非隨機、雙盲、多中心研究，而且樣本量較小，容易產生偏倚，下一步我們將進一步擴大樣本作進一步系統性研究。