百萬醫療險發展現狀分析

摘 要：近年來，百萬醫療險被人們所熟知，其“低保費、高保額”的特點吸引著大量消費者的目光，推動了健康險市場的發展。隨著百萬醫療險的逐步走紅，其自身固有的問題也在不斷暴露，百萬醫療險的續保、保額、宣傳都存在著巨大的爭議。監管對于百萬醫療險的要求不斷提高，百萬醫療險的產品自身也在不斷升級。本文逐步分析了百萬醫療險的產生與走紅、特點和不足之處，并對百萬醫療險的未來發展提供意見建議。

關鍵詞：百萬醫療險;健康險;保證續保

一、百萬醫療險的走紅

2016年8月，眾安財險推出第一款百萬醫療險——眾安尊享e生。隨著眾安尊享e生的火爆，各大保險公司陸續推出了百萬醫療險。“低保費、高保額”的百萬醫療險的產生和走紅，其實也是順應了現代社會對其的需求。

隨著醫學技術的發展和大眾對于醫學需求的增加，醫療費用也在不斷升高，而現在能夠給予大眾醫療費用保障的主要是三類方式。

（一）社會保險

社會保險中的職工基本醫療保險制度為大眾提供了最基本的醫療保障，是通過法律、法規強制推行的。20世紀90年代，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》標志著我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度。2003年，我國推出新型農村合作醫療制度。2007年，我國建立城鎮居民基本醫療保險制度。2015年，《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》通過，整合了城鄉居民醫療保險制度。目前我國最大范圍對基本醫療保險制度進行了覆蓋，在購買其他商業保險之前，有條件有能力的個人都應該參與社會保險。

（二）重大疾病保險

重疾險是一種給付型保險，以疾病為給付條件，只要被保險人符合保險合同中約定的重大疾病罹患的條件，無論醫療費用是否發生或者發生多少，都能按照保額得到賠付。近年來重疾險在我國也得到了普及和發展，重疾險的產品不斷完善、覆蓋范圍不斷擴大，同時越來越多的人也意識到了重疾險的重要性。重疾險作為給付型產品的基本保障理念和社保不同，是大眾抵御風險的重要方式。

（三）各類短期醫療險

短期醫療險產品包括大額的醫療險如百萬醫療險和小額的醫療險兩類。短期醫療險是費用補償型產品，當被保險人達到保單規定的條件時，保險公司對由疾病或者意外事故帶來的醫療費用在約定范圍內進行報銷。短期醫療險的基本理念和社保類似，是社保的重要補充。

重疾險作為給付型產品，可以說從另一個方面保障了大眾的醫療需求，但是它的高額保費卻讓人望而卻步。一款保額為50萬、保障終身、繳費年限為30年的重疾險產品每年需要繳納的保費一般是成千上萬，這筆保費對于大部分的人來說都是一項嚴重的負擔。這時“低保費、高保額”的百萬醫療險可以說是順勢推出了。在百萬醫療險出現以前，消費者可以選擇的保障只有社保、重疾險和小額醫療險。而百萬醫療險可以用來報銷大額的醫療費用，同時保費較為低廉，基本上每年只需幾百元即可獲得“百萬”的保障。百萬醫療險一般有一萬元的免賠額，一方面把感冒、摔跤等小額醫療保險事件排除在外，另一方面可以報銷惡性腫瘤、重大意外等產生的高額醫療費用。百萬醫療險是對重疾險的有效補充，降低了大額醫療險的門檻，因此推出之后獲得了迅速的發展。

二、百萬醫療險的特點

（一）低保費、高保額

低保費和高保額是百萬醫療險最顯著的特點，也是最吸引人的地方。百萬醫療險每年的保費基本都是幾百元，卻撬動了幾百萬的保額。如眾安的尊享e生2019的基本保額高達300萬，30歲投保時每年僅需300多元，十分便宜且貌似性價比很高的百萬醫療險憑這一優勢迅速拓展了市場。

（二）核保嚴格

一般來說，健康告知是購買醫療險、重疾險、壽險等保險產品時必備的，而健康告知的嚴格程度為醫療險>重疾險>壽險>意外險。其中醫療險的核保最為嚴格，而百萬醫療險的核保尺度更為嚴格，很多保前疾病都會被作為除外責任。即便是女性中常見的生理性乳腺增生，大多產品都將其作為除外責任，也就是說由于乳腺產生的醫療費用，保險公司不予以報銷。

（三）免賠額高

大部分的百萬醫療險產品都設有一萬元的免賠額，且社保統籌或公費醫療保險部分不能用于抵扣免賠額。也就是說，百萬醫療險把日常的小病小痛等小額醫療保險排除在外，針對的是醫療費用較高的大額保障。

（四）連續投保

作為短期醫療險產品，百萬醫療險的續保條件是需要著重考慮的。大部分百萬醫療險都有連續投保的條款。連續投保是指消費者在投保一些短期健康險產品時，合同會對續保做出一些相應的約定，當在保險期間屆滿時，投保人可以向保險人申請繼續投保，但保險公司可以拒絕。也就是說，連續投保條款下是否續保的主動權是掌握在保險公司的手里。

三、百萬醫療險的不足之處

（一）連續投保不等于保證續保

很多百萬醫療險把連續投保作為宣傳點，這也導致了很多消費者卻將其與保證續保混為一談。2018年6月，銀保監會發布《關于互聯網渠道短期健康保險續保問題的消費提示》，明確連續投保不等于保證續保，短期健康保險不含有保證續保條款，嚴禁以保證續保概念對消費者進行誤導宣傳。保證續保條款是指，在前一保險期間屆滿后，投保人提出續保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續承保的合同約定。可以看出，保證續保有保證費率不變、保證條款不變、保證可以續保三個條件，而連續投保條款下保險公司是擁有拒保的權利。因此，購買短期的百萬醫療險無法獲得長期的保障，消費者在續保時可能因為費率變化、停售、身體狀況變差而被拒保。由于連續投保的弊端，一些百萬醫療險也推出了保證續保條款，最長可達6年。6年保證續保條款一定程度上彌補了百萬醫療險續保條款的弊端，但也存在停售的風險，消費者應當理性看待。

（二）費率隨年齡增長

百萬醫療險的保費隨著年齡增長。對于30多歲的人來說，百萬醫療險的保費基本都是幾百元，而對于50多歲的老人來說，大部分百萬醫療險的保費就上千了。就算可以一直續保，每年不斷增長的保費累計下來也是一筆不小的數額。同時年齡較大的投保人購買百萬醫療險時“性價比”就沒有看上去那么高了。

（三）停售概率高

大部分百萬醫療險一年進行一次審核，保險公司隨時可以根據產品的營收狀況進行停售或者調整費率等措施來調整公司的盈虧。因此，百萬醫療險的停售概率高，即便是購買含有6年期保證續保條款的百萬醫療險也面臨著停售的風險。

（四）虛高保額、實際報銷金額低

百萬醫療險對于大多數消費者來說，其實是虛高保額、實際能夠報銷的金額少。仔細研讀百萬醫療險的保險條款，可以發現百萬醫療險的保額看上去幾百萬元，保障力度很大。但是百萬醫療險規定必須進公立醫院普通門診就醫，且百萬醫療險的保險期限為1年。只有發生在一年內的醫療費用才能予以報銷，這種百萬元的超高保額在現實醫療中很少發生。同時，百萬醫療險有一萬元免賠額的限制，且社保統籌或公費醫療保險部分不能用于抵扣免賠額，也就說要在社保報銷之后，再自費一萬元，剩余的部分才能由百萬醫療險報銷，這一限定表明了百萬醫療險的風險覆蓋度其實是有限的，把日常的小病小痛等小額醫療保險排除在外。因此，實際上百萬醫療險最終能夠報銷的金額低，大部分人難以獲得醫療費用的全覆蓋，看上去幾百萬的保額實際上虛高。

（五）補償型保險

百萬醫療險是補償型保險，僅對必需且合理的醫療費用進行補償。而罹患重大疾病后的護理費用、收入損失等風險都無法從百萬醫療險中得到保障。同時，百萬醫療險采取事后報銷的模式，要求被保險人先用自有資金進行治療，事后再用醫療費用的發票進行索賠報銷。而重疾險是給付型保險，保額不僅覆蓋了治療費用，還有被保險人患病后不能工作的收入損失。重疾險對收入損失的補償的定位是與百萬醫療險完全不同的。同時，重疾險達到條款約定的情況就給付保額，不需要醫療費用發票進行報銷，只要符合條款約定，身患合同約定的重疾，保險公司就會給到理賠金，相對百萬醫療險來說更加靈活和及時。因此，兩種險的保險理念完全不同，覆蓋的風險不同，不能做到相互替代，消費者應該結合自身實際情況選擇最適合的保險產品

四、百萬醫療險的未來發展之路

2020年1月，銀保監會下發《關于規范短期健康保險業務有關問題的通知（征求意見稿）》（下稱征求意見稿）。該《征求意見稿》對短期健康險產品的設計、續保、停售、理賠等多方面進行了規范。根據《征求意見稿》，正式文件印發之日起，此前一件備案銷售的短期健康保險產品，應于2020年6月1日前停止銷售。

百萬醫療險之前就因為續保、停售、虛高保額等問題引起了許多爭議，而此次《征求意見稿》對這些方面都做了詳細的規范。在規范續保方面，《征求意見稿》指出保險公司不得在短期健康保險產品條款、宣傳材料中使用“連續投保”“自動續保”“承諾續保”“終身限額”等易與長期健康保險混淆的詞句。在產品停售方面，《征求意見稿》強調保險公司不得隨意停售在售的短期健康保險產品，侵害保險消費者權益，在保險期間屆滿時提供必要且合理的轉保服務。在免賠額和保額方面，《征求意見稿》指出保險公司應當根據醫療費用實際發生水平、理賠經驗數據等因素，合理確定短期健康保險產品費率、免賠額、賠付比例和保險金額等。保險公司不得設定嚴重背離理賠經驗數據基礎的、虛高的保險金額。

《征求意見稿》對短期健康保險市場產生了較大的影響，保險公司和消費者都應該根據新的規范進行調整。

對于保險公司來說，必須規范產品的設計與宣傳。在設計百萬醫療險產品時，保險公司應該根據精算原則準確定價，避免虛高保額、盲目定價的情況發生;應該充分考慮到保險市場的需求，避免什么火爆賣什么的跟風行為。在宣傳方面，保險公司應該做到如實宣傳，避免文字游戲、過分夸大等虛假宣傳方法。

對于消費者來說，應該做到根據自身的實際情況合理選擇適合自身的短期健康險產品。百萬醫療險產品能夠火爆說明市場的確存在此項需求，而消費者在購買時應該仔細理解詳細的保險條款，明確續保、除外責任等條款。市場上存在各類短期和長期商業健康險，消費者應該根據產品的設計理念，明確自身的保險需求，避免跟風購買行為的發生，合理配置適合自己的醫療保險產品組合。

參考文獻：

[1]關于互聯網渠道短期健康保險續保問題的消費提示，

http：//www.cbirc.gov.cn/cn/view/pages/ItemDetail.html？docId=357796&itemId=4100&generaltype=0

作者簡介：陳詩秋（1999-），女，浙江省湖州市人，北京市對外經濟貿易大學，本科。研究方向：精算。