情景模擬教學在護生血源性職業暴露防護中的應用

張穎，朱水濤

(重慶醫科大學附屬永川醫院骨科，重慶)

0 引言

血源性職業暴露是指醫務人員從事診療、護理工作過程中，接觸含血源性病原體的血液、體液或其他潛在傳染病物質的暴露[1]。由于醫院工作環境和服務對象的特殊性，決定了護士是血源性暴露的高危人群，尤其是缺乏實踐經驗和自我防護意識且剛步入臨床的實習護生，潛在的職業危害對他們的身心健康造成了不同程度的直接或間接的影響[2]。程文琴等[3]調查發現，143例職業暴露中，以銳器傷為主，其中護理操作如輸液、輸血、抽血過程中針頭誤傷65例，占45.45%，回套針帽時導致的銳器傷23例，占16.08%。劉正慧等[4]調查發現，職業暴露的方式分布不同，其中以針刺傷最多; 暴露部位以手部為主;發生血源性職業暴露的170 例次護士/實習護士中，暴露方式以針刺傷居多，占87.65%。因此，辨別職業損傷的危險因素，采取科學有效、全面細致的防范措施，提高實習護生血源性職業暴露風險意識，減少發生職業危害的風險，對于保障實習護生工作安全具有重要意義[5]。常規的授課式教學由于形式和內容的局限性，已不能滿足現代醫院感染預防和職業危害控制的需求。情景模擬教學是從教學的需要出發，教師根據教材創設以生動直觀為主體的典型場景或氛圍，激發學生主動學習的情感，促進學生主動參與教學過程的一種教學方法[6]。本研究中應用情景模擬教學在護生血源性職業暴露防護中，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2019年4月在我院實習的69名大專護生為研究對象，實習時間均為10個月，通過抽簽法將其分為對照組和觀察組。對照組32名護生接受常規的血源性職業暴露培訓，其中男生1名，女生31名，年齡21-23歲；觀察組37名護生在此基礎上采用情景模擬教學，其中男3名，女生34名，年齡20-22歲。所有參加教學改革的護生均對本研究知情同意。兩組護生的性別、年齡、學歷、實習時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組運用傳統的、常規的培訓方法，以帶教老師為主體介紹國內外血源性職業暴露現狀，講授血源性疾病的一般知識，職業損傷危險因素（生物性因素、化學性因素、物理性因素、心理社會因素），血源性暴露防護內容、防護行為、防護意義和操作演示防護用具，同時結合本院實際工作情況，收治患者特點，重點針對發生血源性職業暴露較多的操作、應急處置措施、發生暴露后的處理報告流程、監測隨訪及如何預防暴露的發生進行培訓[1,7]。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎上組織護生運用情景模擬教學法進行培訓，具體內容包括：（1）帶教老師進行多媒體教學血源性職業暴露與防護基本理論，組織護生集中觀看護理安全教育視頻，并將近年來發生在我院護理人員及實習生身上的血源性職業暴露事件通過幻燈片、圖片、小冊子及講授的方式加以呈現[8]；（2）帶教老師創設模擬臨床，針對經常進行且易發生血源性職業暴露的護理操作，設計教學情境。場景1：某護士為患者輸完液拔針后頭皮針不小心刺傷手指；場景2：某護士為患者肌肉注射完藥物，處置針頭時被醫療垃圾桶里的針頭刺傷。帶教老師指導護生編寫劇本，把正確實施手衛生、佩戴口罩、護理技術操作、職業暴露處置等方法融入情景模擬教學中。根據教學情境設計及演練劇本后，進入場景，護生參與不同角色（護士、病人、醫生等），體驗角色，將自己與角色統一起來，并導入正確護理技術操作，督促護生參與到創設的情境中，完成每一環節，并進行評估。在實踐過程中，需要全程錄像。其余護生細心觀看并記錄演練過程中的優點和不足；（3）在教學活動中設計血源性職業暴露的護理問題，以問題設疑思辨，演練結束后帶教老師鼓勵護生通過實際臨床操作能夠發現和處理血源性職業暴露發生的高危風險，讓護生積極參與問答，查找發生上述血源性職業暴露事件的原因，總結自身存在的操作問題及其相關因素，培養護生獨立思考分析問題和解決問題的能力，并在操作中排除。（4）進行小組討論，小組成員根據自身經歷探討如何應對血源性職業暴露，發生職業暴露的常見原因，正確的防護措施，發生上述血源性職業暴露事件后的心理變化，對情緒、工作、學習的影響。（5）最后，帶教老師對演練進行點評，歸納總結學習要點，使護生理解掌握血源性職業暴露處置與防護知識[9]，并及時給予護生心理干預，減少因發生職業暴露所產生的焦慮情緒，鼓勵其積極適應臨床實習環境。

1.3 評價方法

①血源性職業暴露知識掌握情況評價: 根據培訓內容，采用自行設計“護生血源性職業暴露相關知識調查表”對臨床護士進行調查，包括對血源性職業暴露防護的認知和防護行為。防護認知包括職業損傷危險因素，血源性疾病的種類、危險性，暴露后的處置等共10個條目，答對得1分，答錯得0分。防護行為包括洗手、戴手套、戴口罩、護目鏡、隔離衣、防護服等防護行為，共10個條目，采用Likert5級評分法，由“從不”到“總是”分別賦予0-4分，反向條目反向計分。培訓完后發放問卷69份，收回69份，當場發放并收回，有效回收率為100%。

②職業暴露發生情況評價: 采用陳燕[10]編制的職業暴露發生情況問卷，包括物理性危害暴露、生物性危害暴露、化學性危害暴露、心理社會性危害暴露4個維度，共35 個條目，每個條目有2 -5個選項，分別賦值1 - 5分，總分最高分為115分，最低分為18 分，得分越高說明職業暴露的情況越嚴重。問卷內容效度CVI 為0.837，Chronbach’s α系數為0.890，重測信度為0.785。實習滿6個月時進行評價，共當場發放問卷69份，收回69份，當場發放并收回，有效回收率為100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組護生血源性職業暴露知識掌握情況得分比較

見表1。

2.2 兩組護生職業暴露發生情況比較

見表2。

表1 兩組護生血源性職業暴露知識掌握情況得分比較（分，±s）

表1 兩組護生血源性職業暴露知識掌握情況得分比較（分，±s）

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表2 兩組護生職業暴露發生情況比較( 分，±s)

表2 兩組護生職業暴露發生情況比較( 分，±s)

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3 討論

醫院是救死扶傷的環境，但同時也是傳染性疾病患者集中的場所，護理人員在護理工作中不可避免會進行輸液、采血、注射、抽吸藥液、吸痰等常規操作，面臨針頭刺傷和血液體液噴濺污染等情況發生的職業暴露而導致血源性傳播疾病感染的風險[4]。血源性職業暴露是護理人員最常見的職業危害。實習護生在臨床實踐過程中，需要直接接觸患者來完成大量的護理操作，但由于防護意識薄弱、臨床經驗不足、護理技術不熟練等原因，更是發生職業暴露的高危人群[2,11]。

3.1 情景模擬教學能有效提高護生血源性職業暴露防護認知和防護行為

本研究結果顯示，實施情景模擬教學后，觀察組實習護生的血源性職業暴露防護的認知和防護行為均高于對照組，表明情景模擬教學可以有效提高護生對血源性職業暴露防護的認知，改善其防護行為，大大降低了血源性職業暴露發生的可能性。常規的授課式教學通常是“一對多灌輸式”知識分享，無法真正實現教與學的雙邊互動，護生對抽象的理論難以理解掌握，限制了其在臨床實踐中的應用[12]。采用情景教學法作為理論教學和臨床實踐的有效輔助，對臨床血源性職業暴露的場景進行模擬，彌補了傳統灌輸式教學的不足，把教學過程同“實際工作”融為一體，它既實用又有趣，能夠吸引護生全程積極參與，激發學習興趣。在“實際工作”中親身扮演角色，參與到具體的實踐中，使護生學習知識、分析問題，通過臨床思維判斷，解決疑難問題。生動形象、逼真豐富的情景能調動護生的多種感官，寓教于真實體驗，加快護生對血源性職業暴露相關知識的理解，提高學習效率。護生放心地、沒有心理負擔地進行學習，把自己會與不會的都表現出來。角色扮演過程中錄制的視頻，可以幫助護生更好地回顧和反思模擬過程中的具體表現，了解自己理論知識向實踐能力轉變過程中的優勢和劣勢，學會發現問題、處理問題。護生和帶教老師一起進行深入的討論，帶教老師引導護生先從自身正確的、好的表現出發，再從改進的角度看到自己的不足，通過護生自評及互評、老師的點評，使護生更加明確自己在情景模擬案例演示過程中好的表現，不好的表現加以改進，以后不會在真實護理患者的操作事件中犯同樣的錯誤，更好地理解掌握血源性職業暴露相關知識和防護行為，同時也培養了護生的實踐能力、觀察能力。

3.2 情景模擬教學能夠有效減少護生職業暴露的發生

本研究調查實習滿6個月時的職業暴露結果顯示，觀察組中物理性危害因素暴露、生物性危害因素暴露及總分明顯低于對照組（P＜0.01），說明接受情景模擬教學培訓的護生職業防護意識更強，在臨床操作中注重自身職業防護，能夠對自己采取正確有效的防護措施，盡量避免和減少職業暴露的發生。

總之，本研究中通過情景模擬教學在血源性職業暴露教學中的應用，有效地提高了實習護生血源性職業暴露防護的認知，操作中的防護行為也得到了改善，自覺地把所學的正確的防護行為帶到臨床實習工作中，最大限度地降低了血源性職業暴露發生率，這對于提高職業防護意識和護理操作安全具有深遠的意義，可以在今后的職業暴露與防護教學中推廣，使更多的護生受益。