早期護理干預在急性重型顱腦損傷術后昏迷患者中的應用

江瑤，靳華，張廣輝

（陸軍第七十二集團軍醫院 神經外科，浙江 湖州）

0 引言

急性重型顱腦損傷是一種常見的多發病，其發生率及殘死率較高[1]。急性重型顱腦損傷是指發生在72小時以內，并且GCS評分6-8分，傷后昏迷在6小時以上或在傷后24小時內意識情況惡化導致再次昏迷6小時以上者，其在臨床中多采用急診外科手術治療，但因病情較重，術后昏迷時間較長，需長時間使用呼吸機輔助呼吸，嚴重影響患者預后[2]。我院采用早期護理干預，發現可顯著提高急性重型顱腦損傷患者的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院自2017年01月至2018年6月共122例急性重型顱腦損傷術后持續昏迷患者，術前均經頭顱CT檢查明確診斷。觀察組中男性29例，女性38例，平均（53.82±4.56）歲，其中交通事故36例，高處墜落傷17例，打擊傷9例，自行摔傷9例；GCS評分6～8分，平均（7.13±0.77）分。對照組中男性37例，女性31例，平均（52.31±5.50）歲，其中交通事故35例，高處墜落傷19例，打擊傷11例，自行摔傷3例；GCS評分6～8分，平均（6.96±0.78）分。兩組患者的一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過我院倫理委員會審查，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 入組標準

（1）顱腦外傷發生在72小時以內，并且GCS評分6-8分，傷后昏迷在6小時以上，或在傷后24小時內意識情況惡化，再次昏迷6小時以上者。（2）入院后急診行單側去骨瓣減壓術，術后停用鎮痛及鎮靜仍昏迷24小時及以上者；（3）病例資料完整，積極配合治療及護理者。排除標準：（1）除顱腦損傷外，有其他重大胸腹腔臟器傷；（2）患有嚴重影響預后的基礎疾病；（3）不配合治療及病歷資料不完整者。

1.3 研究方法

常規護理組：實施常規護理，遵醫囑予患者臨床用藥護理，保持病房安靜舒適的環境，密切監測患者各項基礎生命體征。昏迷患者以鼻飼及靜脈營養為主，清醒后逐漸改為經口進食。

早期護理干預組[3-5]：①氣道護理：昏迷氣管插管或氣管切開患者，加強氣道濕化，脫離呼吸機的患者用一層濕生理鹽水紗布蓋在氣管套管口，提升吸入空氣濕度。密切觀察患者氣道分泌物，做到有痰及時吸，并每小時翻身拍背一次，促進痰液排除。②體位護理：床頭抬高約30度以利于腦組織靜脈回流，降低顱內壓，同時絕對臥床。避免骨窗處受壓，保持肢體處于抗痙攣體位及功能位，對患者進行翻身，每小時一次，防止皮膚干燥及褥瘡。③早期康復護理：患者術后處于昏迷狀態時，以四肢被動活動為主，患者意識清醒后鼓勵患者主動訓練，動作由簡單到復雜，開始以床上四肢主動活動為主，后期通過站立、行走等訓練改善肢體功能。④心理護理：患者意識清醒后，醫護人員及患者家屬等人應加強與患者溝通，積極安慰病人及心理疏導，使患者樹立積極心態，消除恐懼心理，配合臨床治療。⑤飲食護理：術后昏迷的患者以鼻飼或靜脈營養為主，意識清醒后應以經口進食為主，以清淡及高蛋白等易消化的半流質食物為主。⑥其他方面：持續低流量吸氧，對頭部引流液的顏色及形狀密切觀察，保持引流管通暢，每小時記錄一次引流量。鍛煉膀胱功能，爭取清醒患者能夠早日拔除尿管。

1.4 療效標準

采用格拉斯哥預后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）評估患者的臨床治療效果，其中5分：恢復良好，恢復正常生活和工作；4分：輕度殘疾，可獨立生活，可在保護下進行工作；3分：重度殘疾，生活完全不能自理，但神志清醒；2分：植物生存狀態；1分：死亡。治療效果分為良好（GOS評分4～5分），差（GOS2評分～3 分），死亡（GOS評分1分）。

1.5 統計學方法

所有數據應用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，計量資料（包括年齡及GCS評分）用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料（包括性別、受傷原因及入院時瞳孔情況）采用χ2檢驗；以P值＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后情況比較

觀察組患者的呼吸機使用時間、昏迷時間及氣管切開例數均顯著少于對照組患者（P＜0.05），組間差異具有統計學意義，具體見表2。

2.2 兩組患者預后情況比較

觀察組預后良好患者顯著多于對照組，觀察組預后差的患者較對照組明顯減少（P＜0.05），差異具有統計學意義。兩組死亡患者人數無明顯差異（P＞0.05），具體見表3。

表2 兩組患者術后情況

3 討論

顱腦創傷是神經外科的常見疾病，急性重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術后常處于昏迷狀態，需長期臥床，自主呼吸未恢復，常需呼吸機輔助呼吸，部分患者需行氣管切開術，嚴重影響患者預后[6]。在臨床治療的基礎上，早期加強對患者氣道、飲食、心理及康復等方面的護理，可明顯改善患者的臨床治療效果[7]。

重型顱腦損傷患者術后昏迷時間較長，多數患者需在氣管插管下行呼吸機輔助呼吸，常需氣管切開，且易并發肺部感染，嚴重影響患者預后[8]。通過早期加強對重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后持續昏迷患者呼吸道的護理干預，可明顯提高臨床治療效果。本次研究136例重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后持續昏迷的患者中，觀察組患者的呼吸機使用時間及昏迷時間較對照組明顯減少，觀察組的氣管切開率及肺部感染率較對照組明顯降低，提示早期呼吸道的護理有利于減少呼吸機的使用時間，降低氣管切開率，同時縮短患者昏迷時間及降低肺部感染率，很大程度上提高了重型顱腦損傷患者術后的恢復。觀察組的死亡率（4.41%）較對照組（8.82%）無明顯減少，但觀察組預后良好患者顯著多于對照組，預后較差患者顯著少于對照組，說明早期的護理干預并不能有效地降低重型顱腦損傷術后的死亡率，但可顯著提高患者的生存質量，明顯改善預后。

表3 兩組患者術后恢復情況（例）

總之，給予重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后患者早期護理干預，能夠明顯改善預后，提高患者生活質量，具有較高的臨床應用價值。