肺部超聲在小兒新型冠狀病毒肺炎早期篩查中的應用探討分析

梁國權，黃威

（佛山市南海區第六人民醫院超聲科，廣東 佛山）

0 引言

2019年12月以來，武漢市陸續發現不明原因肺炎病例，其病毒傳播迅速，感染率高，具有致死性特點，被列為乙類傳染病，采取甲類傳染病的預防、控制措施。新型冠狀病毒感染的患者及無癥狀感染者均可成為感染源。該肺炎的早期階段，患者會出現急性呼吸道感染癥狀，嚴重患者會迅速的發展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和其他嚴重并發癥。現已證實為一種新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，WHO將此病毒命名為CovID-2019。該病毒是一種類圓形、有包膜的、無節段的單股正鏈RNA病毒，β屬，與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性達85%以上，推測蝙蝠可能是該病毒的原始宿主。可人際傳染，且傳染性強。COVID-2019對紫外線和熱敏感，乙醚、75%酒精、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。

1 肺的超聲表現

1.1 胸膜線（pleural line）與肺滑（lung sliding）（圖1）

胸膜線是胸膜-肺表面的界面所形成的強回聲放射，其并不是反映真實的胸膜線回聲，而是最靠近胸膜的那一層氣體的回聲；胸膜線異常可表現為胸膜線消失、粗糙模糊、不規則或不連續等。在實時超聲下，于胸膜線處可見臟層胸膜與壁層胸膜隨肺臟呼吸運動而產生一種水平方向的相對滑動，稱為肺滑，肺滑動消失最主要見于氣胸，肺滑動減弱可見于大范圍的胸膜下實變或嚴重的肺氣腫。

1.2 A-線（A-line）（圖2）

A-線系當聲束與胸膜垂直時，因混響偽像形成多重反射而產生的一種線性高回聲，位于胸膜線下方，并與胸膜線平行，是正常肺的主要征象。A-線并不是只有1條，而是在實時超聲下呈一系列前后排列的多條均與胸膜線平行的光滑、清晰、規則的線性高回聲，彼此間距相等，回聲由淺入深逐漸減弱至消失。正常的肺臟只能看見A-線，但A-線存在，其相應的肺臟也可能是異常的，如氣胸等。

1.3 B-線（B-line）、融合B-線（confluent B-line）與肺間質綜合征（alveolar-interstitial syndrome，AIS）（圖3、圖4）

B-線是超聲波遇到肺泡氣-液平面產生反射所形成的偽像，起始于胸膜線并與之垂直、呈放射狀發散至肺野深部（屏幕下方邊緣）的線性高回聲稱為B-線，只有發散至肺野深部（屏幕下方邊緣）的線性高回聲才認為是有臨床意義的真正的B-線，而沒有達到屏幕下方邊緣的假“B-線”征，稱為彗星尾征。當探頭與肋骨垂直掃描時，如整個肋間隙內表現為密集存在的B-線，并且難以區分計數，這種密集的B-線稱為融合B-線。當每一掃描區域內有連續2個以上肋間隙存在融合B-線時或當任一掃描區域內有連續兩個以上肋間隙存在融合B-線，但肋骨聲影仍清晰顯示時稱為AIS。

圖1

圖2

圖3

圖4

1.4 致密B-線（compact B-line）與白肺（white lung）（圖5、圖6）

當探頭與肋骨垂直掃描時，如肺野內存在范圍廣泛的融合B-線，并導致整個掃描區域內的肋骨聲影幾近消失，這種B-線稱為致密B-線。當兩側肺臟的每個掃描區域均表現為致密B-線，則稱為白肺，多見于新生兒肺透明膜病。此處所指的“白肺”與CT上的“白肺”概念不一樣，肺超聲上看見的“白肺”僅僅是提示肺外帶肺組織的液體增多，反映肺外帶肺組織的病變程度，而不是CT上所顯示的整個肺組織的病變程度。

圖5

圖6

1.5 肺 實 變（lung consolidation）與 肺 搏 動（lung pulse） （圖7、圖8）

在超聲影像上呈“肝樣變”的肺組織稱為肺實變，可伴有支氣管充氣征（air bronchogram）或支氣管充液征（fluid bronchogram），嚴重者在實時超聲下可見動態支氣管充氣征（dynamic air bronchogram）。當肺實變接近心臟邊緣時，在實時超聲下可見實變肺組織隨心臟的搏動而搏動，稱為肺搏動，其與肺實變的程度有關。

1.6 碎片征（shred sign）（圖9）

當實變肺組織與充氣肺組織分界不明確時，二者之間所形成的超聲征象稱為碎片征。

1.7 肺點（lung point）

隨著呼吸運動，在實時超聲下所見肺滑動存在與肺滑動消失交替出現的分界點稱為肺點。肺點是氣胸的特異性征像，可準確定位輕-中度氣胸時氣體邊界所在的位置，但重度氣胸時無肺點。

圖7

圖8

圖9

1.8 雙肺點（double lung point）

由于病變程度或性質不同，在肺臟超聲影像的正常肺與異常肺之間可形成一明顯的分界點，稱為雙肺點，既往認為是濕肺的特有超聲征象。

1.9 沙灘征（sandbeach sign）（圖10）與平流層征（stratosphere sign）

在M 型超聲下，正常肺臟可見由胸膜線上方波浪線樣的線性高回聲與胸膜線下方由肺滑產生的均勻顆粒樣點狀回聲共同形成的一種類似海濱沙灘樣表現的超聲影像，稱為沙灘征或海岸征（seashore sign）。當肺滑消失時，如氣胸等，則胸膜線下方的顆粒樣點狀回聲被一系列平行線所替代，稱為平流層征或條形碼征（barcode sign）。

圖10

2 正常小兒肺部超聲表現

正常小兒肺組織在B 型超聲下，胸膜線與A-線均呈清晰、光滑、規則的線性高回聲，彼此等間距平行排列，由肺野淺部入深A-線回聲逐漸減弱至消失；無（出生3～7d后）或可有零星B線（生后3 ～7 d 內），但無AIS、胸腔積液和肺實變等超聲征象；在實時超聲下可見肺滑動，在M 型超聲下則表現為沙灘征。

3 新冠肺炎患兒的超聲表現

新冠肺炎患兒的超聲表現與其他病毒性肺炎的超聲表現類似，主要表現為：

1）胸膜下多發肺實變，邊界不規則，可合并支氣管通氣征，輕度肺實變可僅限于胸膜下，呈小范圍、局灶性，這是患兒早期最常見的征象，重度則實變范圍擴大，并可擴展至肺野深部；

2）實變處胸膜線增厚或不清晰， A線消失，肺滑動征減弱或消失；

3）肺內液體增多，主要表現為肺實變鄰近肺組織B線增多。根據B線的寬度，可以提示間質性肺水腫可能（B7線），提示肺泡性肺水腫可能（B3線或融合性B線）；

4）胸腔積液：部分肺炎可有胸腔積液，多為少量，或呈局限性。

圖11

4 肺超聲在小兒新冠肺炎診斷中的價值

PCR的假陰性篩查可能有幫助[11]。

肺部一直被認為是超聲檢查的禁區，但是近年來陸續出現超聲診斷RDS、肺炎、肺水腫等胸部疾病的應用報道，為臨床開展肺部超聲檢查提供了借鑒。新冠肺炎患者肺部CT影像在早期階段呈陰性或非典型性，然后隨著疾病的進展才表現為彌漫散在的或磨玻璃陰影，對于早期的篩查CT有其局限性，肺超聲下局灶性B線是肺部早期和輕度感染的主要特征，能夠在病變的早期就被發現[9]。此外，便攜式超聲儀器攜帶方便，有利于床邊超聲的檢查。對于新冠肺炎治療監測及療效評估，特別是多器官功能監測（心肺聯合）、容量評估、呼吸機脫機的指導，超聲也明顯優于X線和CT。超聲無電離輻射，對于隱匿性、體積較小、靠近胸膜下的病灶，超聲比X 線更具優勢，超聲診斷小兒早期新冠肺炎的準確性較高。但是對于位置較深靠近中央的病灶，超聲檢查并不能準確給予診斷。另有報道稱，典型COVID-19胸部CT表現的患者，其初始RT-PCR結果為陰性。5例患者經反復檢測，RT-PCR結果均為陽性，若這類RT-PCR篩查為陰性的患者，通過肺部超聲檢查表現出典型的肺部炎癥表現時，則肺超聲結果對RT-

5 小結

COVID-2019新冠肺炎全球蔓延，截至2020年4月4日，全球累計確診病例超過100萬例，累計死亡超5萬例，各國病死率最高達12%，防止輕癥病人向重癥及危重癥病人轉化是新冠肺炎救治的一大關鍵，早篩查、早診斷、早隔離、早治療成為降低病死率的唯一救治指南，胸部影像學的使用在早期發現等方面發揮了很大作用。對于疑似感染新冠病毒的患兒（有癥狀或者無癥狀），常規使用肺部超聲檢查，可以早期發現隱藏在胸膜下的小病變，讓疑似患兒早期得到隔離治療，降低其成為傳染源的機率，為新冠肺炎的全球流行防控工作能提供有力的支持。