彩色多普勒超聲對胎兒單臍動脈、永久性右臍靜脈、臍靜脈擴(kuò)張及合并結(jié)構(gòu)異常的總結(jié)分析

李偉，李佳一，胡曉文

（夷陵區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心超聲科，湖北 宜昌）

0 引言

臍帶為連接胎兒和胎盤之間的紐帶，是胎兒與母體血液循環(huán)的橋梁，是胎兒排泄代謝物及獲取營養(yǎng)支持的重要途徑[1]。

單臍動脈是臍帶異常中最常見的一種，發(fā)生率為1%[2]。單臍動脈產(chǎn)生的原因主要與以下因素有關(guān)：①先天性發(fā)育異常，胚胎在發(fā)育的過程中出現(xiàn)異常，僅有一條臍動脈[3]；②開始階段，胚胎發(fā)育正常，存在2條動脈，隨著發(fā)育的進(jìn)行，可能是血栓形成導(dǎo)致一根正常臍動脈萎縮所致，并非原始發(fā)育不全[4]。

正常情況下，胚胎早期存在左右兩條臍靜脈，隨著發(fā)育，右臍靜脈和左臍靜脈的近心段逐漸萎縮消失，只有左臍靜脈的遠(yuǎn)心段保留并增粗，入肝與左門靜脈相連形成正常的臍靜脈。永久性右臍靜脈又叫持續(xù)性右臍靜脈，指本來逐漸退化的右臍靜脈卻沒退化，而本來不該退化的左臍靜脈卻發(fā)生阻塞及萎縮退化，致右臍靜脈保留，其進(jìn)入肝臟后經(jīng)遠(yuǎn)心段再進(jìn)入肝左葉，能夠與門靜脈左支相連而形成臍靜脈[5]，即永久性右臍靜脈[4][6]，同時還直接與靜脈導(dǎo)管相連而形成，是一種解剖結(jié)構(gòu)變異，并非胎兒畸形，發(fā)生率約0.2%～1%[2]，為臍靜脈異常中最常見的種類。

臍靜脈分為腹內(nèi)段和游離段，正常臍靜脈的內(nèi)徑隨孕周的增加呈線性增加，至足月時多不超過8mm。臍靜脈擴(kuò)張常出現(xiàn)在腹內(nèi)段。臍靜脈擴(kuò)張是指腹內(nèi)段臍靜脈管徑增寬，直徑大于9mm，或臍靜脈擴(kuò)張段直徑至少超過臍靜脈肝內(nèi)段直徑的50%[7]。臍靜脈擴(kuò)張目前發(fā)生機(jī)制不明，懷疑臍孔狹窄或臍靜脈受壓后狹窄引起擴(kuò)張，也可能由于某些遺傳或環(huán)境因素導(dǎo)致臍靜脈管壁缺失部分平滑肌，管壁薄弱，血循環(huán)壓力增加而引起局部管腔擴(kuò)張[8]。

近年來臨床醫(yī)師已高度注意到與臍帶原因相關(guān)的圍生兒死亡和神經(jīng)系統(tǒng)的損害以及可能與胎兒結(jié)構(gòu)異常、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、染色體異常等有關(guān)的臍帶異常。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016年1月至2019年2月在我院產(chǎn)科超聲檢查出的103例單臍動脈胎兒，男嬰49例，女嬰54例，左側(cè)缺失72例，占69.90%，右側(cè)缺失31例，占30.10%，101例單胎，2例雙胎，首次發(fā)現(xiàn)孕13 ～ 25周，平均22.5±4.1周，孕婦年齡18-41歲，平均(27.7±6.5)歲。其中2例單胎孕中早期正常臍動脈，孕中晚期檢查為單臍動脈，合并結(jié)構(gòu)異常23例（占22.33%）。43例永久性右臍靜脈胎兒，男嬰19例，女嬰24例，均為單胎，首次發(fā)現(xiàn)孕20 ～ 25周，平均22.1±3.2周，孕婦年齡20-41歲，平均(25.7±5.8)歲，合并結(jié)構(gòu)異常5例（占11.63%）。22例臍靜脈擴(kuò)張?zhí)海?例，女嬰13例，均為單胎，首次發(fā)現(xiàn)孕20 ～ 25周，平均22.3±4.7周，孕婦年齡20-38歲，平均(26.7±5.9)歲，合并結(jié)構(gòu)異常3例（占13.64%）。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

應(yīng)用GE E8，Philips iU Elite，邁瑞DC-8，GE 730 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部二維凸陣探頭，頻率2-5MHz；三維凸陣探頭，頻率4-8MHz，選用儀器預(yù)設(shè)的胎兒條件。

1.2.2 方法

1.2.2.1 孕婦仰臥位，必要時取左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，對胎兒附屬物包括胎盤、臍帶、羊水、胎膜等仔細(xì)檢查，對胎兒結(jié)構(gòu)進(jìn)行連續(xù)順序檢查，測量胎兒生物學(xué)指標(biāo)，確定胎兒大小，評估胎兒生長發(fā)育情況。臍帶觀察內(nèi)容包括長度的大致評估，臍帶胎盤附著位置，是否纏繞胎體，血管數(shù)目，是否有腫瘤、打結(jié)等。

單臍動脈聲像圖：做臍帶橫斷面掃查，可見只有兩個管腔，較大的一個為臍靜脈，稍小的為臍動脈，與正常臍動脈相比，單臍動脈的管腔稍大，可能是因?yàn)榧辛吮緛響?yīng)該兩條臍動脈所容納的血量。CDFI可見紅藍(lán)相間臍帶血管圖，同時經(jīng)膀胱腹部橫切面膀胱一側(cè)臍動脈缺失，圖1。

永久性右臍靜脈聲像圖：在腹圍平面上顯示胃泡及臍靜脈后，略微調(diào)整探頭方向，顯示臍靜脈轉(zhuǎn)向胎兒左側(cè)，稍向下移動探頭可見膽囊位于其左側(cè)，圖2。

臍靜脈擴(kuò)張聲像圖：在腹圍平面上，調(diào)整探頭角度，可觀察到沿胎兒前腹壁進(jìn)入肝臟的臍靜脈。入腹腔與進(jìn)入肝臟之前的臍靜脈，即為臍靜脈腹內(nèi)段。常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑腹內(nèi)段臍靜脈擴(kuò)張時，可橫切、縱切結(jié)合觀察，并行彩色血流顯像予以證實(shí)。測量自靜脈一側(cè)內(nèi)緣至對側(cè)內(nèi)緣的徑線，圖3。

圖1

圖2

圖3

1.2.2.2 對單臍動脈、永久性右臍靜脈、臍靜脈擴(kuò)張的胎兒進(jìn)行后期隨訪以分析胎兒生長發(fā)育、預(yù)后情況。

2 結(jié)果

168例臍帶異常胎兒中，超聲發(fā)現(xiàn)合并結(jié)構(gòu)異常31例，分別為：泌尿生殖系統(tǒng)（8例，分別為腎盂積水4例、多囊性腎發(fā)育不良1例、單側(cè)腎缺如1例、異位腎1例、巨膀胱1例）；心血管循環(huán)系統(tǒng)（7例，分別為室間隔缺損3例、心內(nèi)膜墊缺損1例、法洛四聯(lián)癥1例、三尖瓣閉鎖1例、左心發(fā)育不良1例）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)（5例，分別為腦室擴(kuò)張3例、脊柱裂1例、全前腦1例）；消化系統(tǒng)（4例，分別為十二指腸閉鎖2例、腸管梗阻并胎糞性腹膜炎2例）；盆腹腔（3例為盆腹腔囊性包塊）；染色體異常（2例）；胸腔（1例為膈疝并胸腔積液）；生長發(fā)育（1例為IUGR）。

2.1 胎兒臍帶血流頻譜分析，臍帶血流參數(shù)正常者146例（占86.90%），其中23例合并胎兒結(jié)構(gòu)異常（占13.69%）；S/D值偏高16例（占9.52%），其中5例合并胎兒結(jié)構(gòu)異常（占2.98%）；舒張期血流缺失4例（占2.38%），其中2例合并胎兒結(jié)構(gòu)異常（占1.19%）；舒張期血流反向2例（占1.19%），1例合并胎兒結(jié)構(gòu)異常（占0.60%）。因此，臍帶異常與胎兒臍帶血流參數(shù)及合并結(jié)構(gòu)異常無明顯相關(guān)性。

2.2 把168例臍帶異常胎兒的孕婦按照年齡分4組，統(tǒng)計如下：從上表可知，在25～30歲年齡組單純臍帶異常及合并結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率均為最低，其次是＜25歲，然后是30～35歲，最后是＞35歲。說明該地區(qū)乃至全國25～30歲年齡組為優(yōu)生優(yōu)育最佳年齡段；＞35歲為生育異常胎兒高風(fēng)險年齡段。

表1

2.3 31例合并結(jié)構(gòu)異常的胎兒妊娠結(jié)局分析，其中11例為復(fù)合畸形（即多種結(jié)構(gòu)異常），全部引產(chǎn)；由于家庭及經(jīng)濟(jì)等因素，選擇引產(chǎn)4例；1例復(fù)合畸形胎死宮內(nèi)；順產(chǎn)11例；生產(chǎn)條件及母體因素選擇剖腹產(chǎn)4例。137例單純臍帶異常胎兒中105例順產(chǎn)，32例剖腹產(chǎn)。因此不論單純臍帶異常還是合并有結(jié)構(gòu)異常對生產(chǎn)方式的選擇沒有相關(guān)性，對妊娠結(jié)局也不具必然性。

2.4 單臍動脈以膀胱左側(cè)支缺失多見，本研究與相關(guān)報道左側(cè)缺失約占70%，右側(cè)缺失占30%相一致[2]。

2.5 對臍帶異常胎兒進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查時應(yīng)提高對心臟和泌尿系統(tǒng)方面的重視。

2.6 女嬰發(fā)病率高于男嬰，具體因素尚待研究。

3 討論

臍帶異常可以單發(fā)，也可合并其他結(jié)構(gòu)異常。合并的畸形多為泌尿系及心血管畸形。消化道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸道畸形以及染色體異常也較為常見。

據(jù)國內(nèi)學(xué)者研究，單臍動脈胎兒合并結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率達(dá)30%～50%[9]。Delbaaere也曾經(jīng)報道單臍動脈并發(fā)畸形時心血管及泌尿系統(tǒng)畸形較為多見[10]，與本結(jié)果一致。

目前國內(nèi)外對永久性右臍靜脈檢出率的報道不盡相同。Weichert等[11]對46653名孕婦進(jìn)行檢查，永久性右臍靜脈合并畸形率25.60%。李靖宇等[12]對58946名孕婦進(jìn)行檢查，永久性右臍靜脈合并畸形率19.57%。袁美貞[13]等對38827名孕婦進(jìn)行檢查，永久性右臍靜脈合并畸形率12.80%。李芹[14]等對16152名孕婦進(jìn)行檢查，合并畸形率23.21%。俞錚等[15]曾報道永久性右臍靜脈合并胎兒結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率22.5%。現(xiàn)階段，據(jù)臨床相關(guān)資料顯示，永久性右臍靜脈合并結(jié)構(gòu)異常同樣具有較高的發(fā)病率，約為25%[16]，本研究發(fā)病率為11.63%。因此，在后續(xù)的檢查中，一旦胎兒有永久性右臍靜脈便需全面檢查以確認(rèn)其是否合并畸形[17]。

臍靜脈擴(kuò)張其發(fā)病率低，目前臨床意義尚有爭議，為提高超聲醫(yī)師及臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識，同時對胎兒進(jìn)行其他結(jié)構(gòu)異常篩查，了解是否合并其他異常。

因此，常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)臍帶異常，應(yīng)仔細(xì)檢查其他各個器官，并建議抽羊水或臍帶血除外染色體異常。

目前，臨床研究認(rèn)為，臍帶異常的出現(xiàn)，將會增加染色體異常，宮內(nèi)發(fā)育緩慢，胎兒早產(chǎn)等不良事件的發(fā)生幾率，在此期間均極易合并結(jié)構(gòu)異常，會嚴(yán)重危害胎兒的正常發(fā)育，因血供異常，胎兒在圍生期具有較高的死亡率，在一定程度上加重并極大的影響胎兒及產(chǎn)婦的生命健康安全[18]。本文通過總結(jié)產(chǎn)前超聲診斷病例，試圖發(fā)現(xiàn)其合并其他結(jié)構(gòu)異常與染色體異常的現(xiàn)狀，探討妊娠期產(chǎn)前診斷，妊娠監(jiān)測的意義，指導(dǎo)超聲醫(yī)生產(chǎn)前監(jiān)測的重點(diǎn)，為臨床決策提供信息。

4 結(jié)論

單臍動脈、永久性右臍靜脈和臍靜脈擴(kuò)張是胎兒常見的臍帶異常，伴發(fā)結(jié)構(gòu)異常在胎兒畸形中發(fā)病率高，預(yù)后據(jù)畸形情況嚴(yán)重程度而定，不伴其他畸形，胎兒生長發(fā)育情況良好。超聲能對上述三種臍帶異常以及合并結(jié)構(gòu)異常做出準(zhǔn)確診斷，并為臨床醫(yī)生對妊娠過程給予相應(yīng)的產(chǎn)前指導(dǎo)和干預(yù)提供有價值的參考意見。因此臍帶異常應(yīng)得到產(chǎn)前超聲檢查醫(yī)生和孕期保健醫(yī)生的高度重視。