電針治療周圍神經損傷臨床療效的Meta分析

劉雨婷

（湖北中醫藥大學針灸骨傷學院，湖北 武漢）

0 引言

周圍神經(peripheral nerve)是指除嗅、視神經以外的腦神經和脊神經、植物神經及其神經節。周圍神經損傷 (peripheral nerve injury)是指由于上述神經損傷和局部缺血再灌注損傷引起的神經傳導功能障礙，神經軸突中斷或神經斷裂，從而導致周圍神經支配區域的感覺，運動和交感神經功能障礙，這是嚴重影響患者生活質量的臨床疾病。周圍神經損傷是較嚴重的臨床并發癥之一。有研究表明[1]，在骨科臨床中由于周圍神經損傷導致肢體開放性損傷的發生率為5%，僅10%～25%的患者在治療修復后完全恢復其各項功能，而對周圍神經損傷的治療及修復一直是臨床研究中的重點和難題。目前，治療周圍神經損傷的方法主要有康復治療，藥物治療，中醫治療，外科修復，組織工程等，針灸治療是周圍神經損傷治療的一種常見療法，電針作為針灸療法中的特色療法，在臨床治療中其應用越來越廣范，基礎治療聯合電針療法臨床效果往往優于單純應用常規療法。但是，尚不確定是否有足夠的證據證明電針結合常規療法可用于周圍神經損傷患者，以及是否可以推薦為臨床常規治療方案。因此，本研究的目的是通過薈萃分析方法驗證綜合收集的相關隨機臨床試驗的有效性，并為臨床實踐提供可靠的證據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過計算機檢索CNKI、萬方、維普、CBM、Pubmed、EMbase及Cochrane等數據庫，檢索詞：中文檢索詞包括“電針”“電針療法”“周圍神經傷”“周圍神經損害”“隨機對照試驗”；英文檢索詞包括:“electroacupuncture”、“peripheral nerve injuries”、“peripheral nerve damage”以及“randomized controlled trials”等。所有數據庫檢索日期均從建庫截止至2020年5月。根據不同數據庫的特征進行綜合檢索,限中英文語種。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入文獻標準

①以隨機對照試驗(RCT)為研究設計類型，有無使用分配隱藏或盲法均可；②本研究中周圍神經損傷病人, 符合周圍神經損傷診斷標準，無需采用相同標準。均經常規檢查、電生理檢查或MRI等確診；③試驗組采用電針聯合康復治療(具體選穴、留針時常不限)或電針聯合康復+西藥治療;對照組采用康復治療或康復+西藥治療；④結局指標需為周圍神經損傷有關的臨床指標，如臨床總有效率、運動功能恢復率、感覺功能恢復率、感覺神經傳導速度、運動神經傳導速度均優于對照組。

1.2.2 文獻排除標準

①非隨機對試驗(Non- RCT)的文獻；②干預措施或主要干預措施為非電針的文獻，或原始文獻臨床試驗設計不嚴謹、統計方法錯誤，缺失隨機對照實驗數據或樣本信息不明確的文獻；③診斷不明確，試驗設計不嚴謹，結局指標不合理的文獻；④重復出版，數據不正確或不完整的文獻。

1.3 資料提取與質量評價

根據納入標準，由2名研究人員獨立對文獻進行篩選、根據文章標題及摘要,初篩出與研究內容不符的文獻，進行剔除。剩余文獻進一步全文閱讀，納入符合標準的文獻。通過交叉核對，遇到分歧時,2名研究員進行協商，或由第3名研究員仲裁。集成表格提取相關信息，例如數據研究的一般情況、試驗組和對照組的人數、療程時間及結局指標等。每個RCT的質量均使用Cochrane干預系統評價手冊(Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention)質量評價標準[2]進行獨立評估。評價內容包括:①是否提及隨機方法;②是否提及分配隱藏;③有無提及盲法;④是否提及有無退出或失訪;⑤是否提及不良反應;⑥是否比較基線。完全符合上述6項標準,認定其存在發生偏倚可能性最小,為A級;部分符合上述標準,認定其存在偏倚可能性為中等,為B級;完全不符合上述標準, 認定其存在偏倚可能性較高為C級。

1.4 統計處理采用

RevMan 5.3 軟件進行統計分析,對納入研究結果進行異質性檢驗,若各研究間異質性較低(P＞0.1，I2＜50%),采用固定效應模型,若研究結果間異質性較高(P＜0.1，I2＞50%),采用隨機效應模型。使用敏感性分析發現異質性來源的可能原因,如果研究之間異質性過大或找不到數據來源,則對結果進行描述性分析;計量資料采用標準化均數差(SMD)或加權均數(WMD),計數資料采用比值比(oddsratio，OR)，均以95%CI示合并效應量, 當納入文獻數量較多時，繪制漏斗圖觀察納入研究是否具有潛在的發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索

結果共檢索出564篇相關文獻,除去155篇重復發表文獻后，剩余409篇,閱讀題目和摘要后剔除379篇文獻,獲取余下的30篇文獻全文并進行仔細閱讀,根據納入排除標準最終納入7篇文獻[3-9]，共有714例患者被納入,其中電針組(試驗組)和非電針組（對照組）人數分別為370例,344例。

2.2 納入文獻

一般情況試驗組接受電針治療，非電針組接受了康復療法或康復聯合西藥治療方法。在7篇研究中，兩組之間的基線數據（如性別，年齡，周圍神經損傷的持續時間）在統計學上無統計學差異，基線具有可比性（表1）。

表1 納入文獻一般情況

2.3 方法學質量評價

除了龐秀明[9]的研究分配方法為隨機數表法，其余6篇文獻未介紹隨機分組方法,僅字面提到“隨機”,7篇文獻均未提及是否存在分配隱藏,未提及盲法和是否提及不良反應。7篇文獻均無退出或失訪者。7篇文獻均未進行隨訪。7篇文獻提及基線,并對其進行簡單描述，結果均具有可比性。對納入的7篇研究進行的質量評價，均為B級。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 電針治療周圍神經損傷的臨床總有效率結果

7個研究比較了兩組治療前后的臨床療效變化情況。總樣本數714例(試驗組370例，對照組344例)。異質性檢驗Chi2=4.56,df=6(P=0.60);I2=0%(P＞0.1，I2＜50%)，2組 具 有較好同質性，故應用固定效應模型，合并效應量OR=6.59，95%CI(3.43，13.44)，Z=5.19(P＜0.00001)，差異有統計學意義，表明電針組臨床總有效率明顯優于非電針組，結果見圖2。

圖 2 電針組與非電針組的臨床總有效率森林圖

2.4.2 運動功能恢復率比較結果

2個研究[6-7]比較了兩組治療前后的運動功能恢復率變化情況。總樣本數184例(試驗組95例，對照組89例)。異質性檢驗Chi2=0.01,df=1(P=0.93);I2=0%(P＞0.1，I2＜50%)，2組具有較好同質性，故應用固定效應模型，合并效應量OR=3.53，95%CI(1.63，7.66)，Z=3.20(P=0.001)，差異有統計學意義，表明電針組運動功能恢復率明顯優于非電針組，結果見圖3。

圖3 電針組與非電針組的運動功能恢復率森林圖

2.4.3 感覺功能恢復率比較結果

2個研究[6-7]比較了兩組治療前后的感覺功能恢復率變化情況。總樣本數184例(試驗組95例，對照組89例)。異質 性 檢 驗Chi2=0.22,df=1(P=0.64)；I2=0%(P＞0.1，I2＜50%)，2組具有較好同質性，故應用固定效應模型，合并效應量OR=3.54，95%CI(1.71，7.33)，Z=3.41(P=0.0007)，差異有統計學意義，表明電針組感覺功能恢復率明顯優于非電針組，結果見圖4。

2.4.4 運動神經傳導速度比較結果

2個研究[1][5]比較了兩組治療前后的運動神經傳導速度變化情況。總樣本數104例(試驗組63例，對照組41例)。異質性檢驗Chi2=1.95,df=1(P=0.16);I2=49%(P＞0.1，I2＜50%)，2組同質性較好，故應用固定效應模型，合并效應量MD=11.52，95%CI(10.23，12.80)，Z=17.58(P＜0.00001)，差異有統計學意義，表明電針組運動神經傳導速度明顯優于非電針組，結果見圖5。

2.4.5 感覺神經傳導速度比較結果

2個研究[4-5]比較了兩組治療前后的感覺神經傳導速度變化情況。總樣本數134例(試驗組67例，對照組67例)。異 質 性 檢 驗Chi2=0.06,df=1(P=0.81);I2=0%(P＞0.1，I2＜50%)，2組具有較好同質性，故應用固定效應模型，合并效應量MD=11.67，95%CI(10.60，13.01)，Z=21.38(P＜0.00001)，差異有統計學意義，表明電針組感覺神經傳導速度明顯優于無電針 組，結果見圖6。

圖4 電針組與非電針組的感覺功能恢復率森林圖

圖6 電針組與非電針組的感覺功能恢復率森林圖

2.5 發表性偏倚

將本研究中以總有效率為研究指標的7項研究的OR值為橫坐標，以標準誤logOR為縱坐標記錄漏斗圖，進行倒漏斗圖分析，電針治療周圍神經損傷的臨床總有效率漏斗圖各點分布欠對稱，提示可能存在一定的發表性偏倚，見圖7。

圖7 電針治療周圍神經損傷的臨床總有效率漏斗圖

3 討論

本Meta分析共納入7篇[3-9]文獻，均為低質量研究，共納入研究714例。本研究共有5個效應評價指標，即臨床總有效率、運動功能恢復率、感覺功能恢復率、感覺神經傳導速度、運動神經傳導速度。電針為治療組與非電針組為對照組的臨床總有效率匯總 OR=6.59，95%CI(3.43，13.44));電針為治療組與非電針組為對照組的運動功能恢復率匯總 OR=3.53，95%CI(1.63，7.66);電針為治療組與非電針組為對照組的感覺功能恢復率匯總OR=3.54，95%CI(1.71，7.33);運動神經傳導速度合并效應量MD=11.52，95%CI(10.23，12.80);感覺神經傳導速度合并效應量MD=11.67，95%CI(10.60，13.01)；各合并效應量結果具有統計學意義，表明溫聯合電針治療周圍神經損傷較常規療法具有顯著臨床療效。

本研究存在一定局限性:(1)納入的7篇均為國內報道，無國外研究。(2)納入的7篇研究均為小樣本試驗，且各研究質量普遍偏低。(3)納入研究中疾病的療效標準有差異，7個研究中均提及隨機，卻僅有一篇文獻對具體隨機方法進行描述，7篇文獻均未提及分配隱藏、盲法的實施。納入研究的漏斗圖顯示對稱性欠佳，具有一定的發表偏倚，發表偏倚可能由于這些研究中不同方案之間的異質性造成。(4)由于目前針灸療法呈現多樣化、個體化，所選穴位、針法、療程不盡相同，同時所納入研究未提示有嚴重不良反應、不良事件、復發或生活質量等的評估，所以，本研究還未能對其療效得到肯定結論，現有證據仍不足。

周圍神經損傷患者病情復雜，臨床治療手段有限，副作用多，應用電針治療，具有安全性及有效性，不良反應較少，根據證型差異辯證選穴，也是中醫優勢所在。本次Meta分析根據納入、排除標準，共納入7篇文獻，分析結果也顯示了聯合電針治療周圍神經損傷療效優于常規治療。但由于目前并無法獲得較多的高質量RCT的文獻，納入的研究樣本量較小、文獻質量較低，存在選擇偏倚可能性大，目前不能給出相對較為客觀的結論，今后需更多樣本量大且質量較高的研究加以證明。未來的試驗將需要通過設計更加嚴謹的臨床試驗來提升原始數據的證據水平，以提供具有較高參考價值的臨床證據。