術中肉眼分期cT4b而術后病理分期為pT2/3的結腸癌患者預后分析

王傳軍，何磊

（安徽醫科大學第三附屬醫院(合肥市第一人民醫院)胃腸外科，安徽 合肥）

0 引言

結腸癌是常見的消化系統腫瘤[1]。我國結腸癌發病率及死亡率均保持上升趨勢，2019年中國癌癥統計數據顯示，我國結腸癌發病率及死亡率在全部惡性腫瘤中分別居第3、第5位[2]。城市地區遠高于農村，且多數病人發現時已是中晚期。目前臨床上手術切除仍然是結腸癌的主要治療措施，若腫瘤侵犯周圍組織器官，聯合周圍組織器官整體切除[3]。腫瘤分期越晚，預后就越差。術后病理分期不僅預示著患者預后，同時為后續的輔助治療方案提供依據。部分患者術中被評估的T分期與術后組織病理學存在差異，術者在術中觀察腫瘤已經侵犯周圍組織器官（cT4b），而術后標本組織病理學檢查提示僅侵犯固有肌層（pT2）、漿膜下層或無腹膜覆蓋的結腸旁組織（pT3）。有研究表明，基于影像學檢查的術前臨床分期與術后標本的組織病理學檢查也存在差異[4-9]。本研究回顧性分析了14例cT4bpT2/3與57例cT4bpT4b的結腸癌患者，探討發生cT4bpT2/3的相關因素及該類患者的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年12月我院收治的結腸癌患者71例。納入標準為：1）經組織病理學確診為結腸癌且行手術治療的患者；2）術中均被術者肉眼評估為cT4b期，術后組織病理學T分期為pT2/3/4b；3）術前影像學檢查提示未見遠處轉移；4）術前未行新輔助放化療。排出標準：1）臨床資料不全；2）合并急性腸梗阻、腸穿孔等并發癥；3）術后病理提示切緣陽性；4）合并嚴重的肝腎功能障礙或其他的化療禁忌癥。

1.2 方法

所有患者術后隨訪3年，生存期3年內的患者以死亡為隨訪終點。通過電話、門診及住院復查對患者進行隨訪，詳細記錄患者生存狀態及復查的各項指標。總生存期為患者手術至死亡時間或隨訪終點。

1.3 觀察指標

1）發生cT4bpT2/3與相應臨床病理特征有無相關性：年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤組織學類型、腫瘤分化程度、淋巴結轉移情況（pN分期）。2）生存狀況：統計所有患者的1年生存率、3年生存率。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0統計學軟件對所有研究數據進行統計學分析。率的比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的治療情況

71例接受根治性切除的結腸癌患者，術中肉眼評估為浸潤周圍組織器官（cT4b）。術中均采用鉑類藥物行腹腔灌注化療，術后4周開始行3至6月的含氟尿嘧啶和鉑類藥物的全身化療。術后病理提示14例為cT4bpT2/3，57例為cT4bpT4b。見表1。

表1 cT4bpT2/3與結腸癌臨床病理參數的關系（例）

2.2 cT4bpT2/3與臨床病理特征的相關性

cT4bpT2/3與年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤組織學類型無關，與腫瘤分化程度和淋巴結轉移情況（pN分期）有關（P＜0.05），cT4bpT2/3更多的出現在腫瘤分化程度低、有淋巴結轉移的患者。見表1。

2.3 cT4bpT2/3與cT4bpT4b的生存差異至隨訪終點，14例

cT4bpT2/3患者，死亡4例，生存10例；57例cT4bpT4b患者中死亡22例，生存35例。cT4bpT2/3與cT4bpT4b患者的1年生存率及3年生存率分別為92.9%：87.7%、71.4%：61.4%，差異均無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 cT4bpT2/3與cT4bpT4b患者術后的生存比較

3 討論

結腸癌早期癥狀不明顯，大部分患者確診時已是中晚期，約20%的患者在確診時已經發生轉移，約50%的患者在病程中會發生轉移[10,11]。若腫瘤侵犯周圍組織器官，一般建議聯合器官整塊切除。對于術前影像學檢查報告為T4期的結腸癌，在MDT討論的前提下，可行新輔助化療后再施行結腸切除術[3]。有研究表明，術前影像學檢查對腫瘤的臨床分期與術后組織病理學分期存在一定程度的偏倚。導致該偏倚原因的機制尚不明確，有學者認為可能是部分腫瘤組織存在周圍反應性增生的非腫瘤組織或非腫瘤轉移淋巴結[8]，也有學者認為由于目前組織病理學取材及診斷的過程可能出現遺漏腫瘤微轉移的淋巴結，從而導致病理診斷的偏差。本研究中的術中分期依賴術者的主觀判斷，也可能導致出現這種偏倚。具體機制待進一步研究。

本研究結果顯示cT4bpT2/3更多的出現在腫瘤分化程度低、有淋巴結轉移的患者。即表明腫瘤分化程度越低、周圍淋巴結轉移越多，可能越容易引起反應性非腫瘤性增生。這與一項關于胃癌術前臨床分期和術后病理分期存在偏倚的研究[8]有類似的結論。同時該研究表明偏高的術前臨床分期可能較術后偏早的病理分期更能準確地反映真實預后。

術后組織病理學分期結果對于患者有重要的意義，不但可以預示患者的預后狀況，還可以為術后下一步輔助治療方案提供依據。本研究顯示cT4bpT2/3與cT4bpT4b患者有相似的預后，故對于cT4bpT2/3的患者，僅僅依據術后病理分期制定術后的輔助治療方案可能并不合適，術者在術中評估的分期也值得考慮。而本研究為小樣本、回顧性研究，得出的結論證據等級不足，仍需要進一步進行大樣本、多中心、前瞻性研究。

綜上所述，術中肉眼分期為cT4b而術后病理分期為pT2/3的結腸癌患者（cT4bpT2/3）與術中肉眼分期、術后病理分期均為T4b期患者（cT4bpT4b）的生存期無明顯差異。對于術中被評估為T4b的結腸癌患者，即使術后病理提示較低T分期，仍以術中肉眼分期作為制定后續輔助治療方案的依據。