890例前次剖宮產孕婦再次妊娠分娩方式選擇的影響因素分析

周保鋒，何衛東，孟龍

（十堰市婦幼保健院產科 湖北 十堰）

0 引言

前次剖宮產已成為再次妊娠剖宮產的主力軍，而且急危重孕產婦很大一部分是前次剖宮產孕婦。剖宮產技術比較成熟，而早年的流行趨勢等是造成疤痕子宮的重要原因之一。剖宮產率因不同區域、不同人文及生活方式，以及醫療水平的不同高達40%，部分大中城市醫院甚至超過70%。

而二胎政策放開后，前次剖宮產再次妊娠孕產婦越來越多，怎么降低剖宮產率是產科研究熱點。研究表面，剖宮產后再次妊娠分娩時，若無絕對醫學指征，有陰道試產條件的，可以選擇陰道試產同首次妊娠孕婦[1-2]。有文獻報道，前次剖宮產再次妊娠的孕婦陰道試產成功率可達86%[3]，甚至更高[4-5]。流行病學調查研究陰道分娩有益與母兒雙方，在促進母兒關系建立及產后恢復提供有力的保障[6-10]。而對前次剖宮產的產婦選擇分娩方式的影響因素分析，目前報道較少，本文通過對本地區影響因素進行調查分享，分享如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年在我院住院分娩的產婦為研究對象，890例因前次剖宮產再次手術的產婦為研究組，選擇820例同時期第二胎行陰道分娩的產婦為對照組。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：能正確理解并完成調查問卷；剖宮產指征為前次剖宮產；產前檢查無異常；均為分娩次數≥2次。排除標準：首次妊娠；高位妊娠；妊娠嚴重合并癥；妊娠并發癥；不能配合調查；本研究經本院倫理委員會批準實施，所有患者均知情同意并簽知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 產婦基本情況調查

采用自制的調查問卷30個選項，對調查對象和其家庭的一般情況進行調查，問卷現場作30分鐘獨立完成。

1.3.2 前次剖宮產診斷

前次剖宮產屬疤痕子宮范疇，子宮肌瘤手術或宮角妊娠等婦科疾病手術引起的子宮疤痕均屬疤痕子宮。前次剖宮產均指由分娩前由剖宮產引起的。

1.4 觀察指標

兩組產婦的基本情況包括年齡；體重；文化程度；對分娩方式選擇的影響的人；孕期是否接受正規健康教育；是否二次以上分娩；對分娩方式的關注次數；產時自信心不足。研究組加入首次選擇剖宮產的原因；前次剖宮產再次妊娠后是否愿意嘗試陰道試產；剖宮產術后再次妊娠陰道試產（tial of labor after cesarean section, TOLAC）是否了解；TOLAC失敗能否接受等。對分娩方式選擇影響的人包括家人、朋友、醫務人員。孕期是否接受正規健康教育是指：產前從未經過醫務人員定期獲取分娩知識[11]。產時自信心不足是指不相信自己能順利分娩，擔心中途不耐受疼痛、胎兒缺氧、中轉剖宮產等結果[12]。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 22.0統計軟件進行處理。計量資料以均數±標準差表示（±s），比較采用t檢驗,計數資料用頻數表示，采用χ2檢驗，P＜0.05有統計學差異。采用Logistic回歸進行多因素分析以P＜0.05判定差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 對分娩方式選擇影響的單因素分析

研究組選擇剖宮產的影響因素有：文化程度高于專科，怕痛，產時不自信，選擇吉日，接受正規孕期健康教育，家人影響與對照組相比差異明顯P＜0.05。這幾方面均為剖宮產原因的主要原因。分娩方式產前關注的次數二組無明顯差異P＞0.05,詳見表2。

2.2 前次剖宮產再次妊娠對陰道試產的認知情況

890名前次剖宮產再次妊娠孕婦對TOLAC的認識情況統計見表3，首次剖宮產社會因素剖宮產可占34.04%，知曉率僅僅11.01%，愿意嘗試TOLAC的僅僅9.55%。對TOLAC失敗能接受的僅僅8.99%。

表2 分娩方式影響因素單因素分析 例（%）

表3 前次剖宮產再次妊娠對陰道認識情況統計 ( 例 )

2.3 影響分娩方式選擇的Logistic回歸多因素分析

將文化程度高于專科，怕痛，產生不自信，選擇吉日，接受正規孕期健康教育有統計學意義的危險因素作為自變量，以順產和剖宮產作為因變量進行Logistic行回歸分析，OR＞1為危險因素。分別得剖宮產的獨立危險因素：文化程度≥專科、疼痛不耐受、產時不自信、選擇吉日、接受正規健康教育及家人影響，詳見表4、表5。

表4 自變量及因變量賦值說明

表5 影響分娩方式選擇的Logistic回歸多因素分析

3 討論

2018年的一項研究表明[13]，中國平均剖宮產率高到48.7%，成為世界上剖宮產率最高國家之一。近年我國醫療生平在不斷提升，剖宮產率卻居高不下，特別是社會因素，無指征剖宮產人數增多，與地域、文化等密切相關。本文研究可以看出本地區社會剖宮產率占剖宮產人數的34.04%多，明顯高于國內學者[14]的統計數據。

產科是高風險科室，剖宮產率居高不下，與醫務人員的水平以及地方特色文化有關密切相關。帶來的后果是在二胎開放后，前次剖宮產人數劇增。雖然前次剖宮產很多專家共識提出不是陰道分娩的絕對禁忌癥，但就目前開展的情況來看，在地市級醫院并不理想。通過本文對前次剖宮產再次妊娠孕婦調查看出，產婦對TOLAC知曉率僅僅11.01%，愿意嘗試TOLAC的僅僅9.55%。對TOLAC失敗能接受的僅僅8.99%。產前宣教還是做的不夠理想。面對TOLAC失敗后僅8.99%的人群原因接受也對我們提出了更高的要求。

我國學者[15]在2005年已經提出疤痕子宮再次妊娠陰道分娩率高。同時提出不是所有病歷適合，資料顯示[16]：對子宮下段縱切口、體部剖宮產、傷口愈合不良及2次以上剖宮產者，不論妊娠間隔多久，都應選擇剖宮產終止妊娠。剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的風險客觀存在，均在試產前充分告知。同時必須有想配套的急救設備、技術、專職搶救人員才能進行TOLAC,避免試產過程中發生嚴重并發癥。有研究表明[17]無論試產成功失敗，均有發生子宮破裂、新生兒重度窒息的事情。

綜上所述，醫務人員在做產前檢查時要充分評估孕婦臨床資料、一般情況、孕期需求、孕婦及家屬的心理精神因素，針對性普分娩相關知識，明確那些前次剖宮產再次妊娠的孕婦符合TOLAC，針對性的宣教指導，才能從更本身提高成功率，也降低剖宮產率及術后并發癥的發生。