腹部槍彈傷治療原則

李一丁，王曉謙，洪 流

雖然醫學和科技不斷發展，但是創傷患者并不像其他疾病那樣得到有效控制，反而有增無減。目前，每年全世界創傷患者數量超過千萬。在我國，每年創傷患者達到百萬人。2012年全世界范圍內因創傷導致死亡的人數超過500萬，約占全球總死亡人教的8.8%，同時我國因創傷導致死亡的人數超過60萬[1]。在美國等發達國家,創傷是45歲以下的主要死因，也是所有年齡段美國人的第四大死因[2]。腹部創傷很常見，主要分為道路交通事故或摔倒造成的鈍挫傷，和槍彈傷(gunshot wounds,GSWs)或刺傷造成的穿透傷。腹部損傷通常會出現腹部器官如肝、脾、腎、腸及其覆蓋物和大血管的損傷。大量出血或腹部內容物漏入腹腔，可能危及生命[3]。

1 腹部槍彈傷

腹部穿透傷的治療方法仍在不斷發展。20世紀上半葉，腹部穿透傷患者均行常規剖腹手術。這是基于腹腔損傷發生率高達98%的假設[4]。1960年，Shaftan[5]證明穿透性腹部創傷后腹腔內損傷的患者可被高度準確地識別，其余患者可通過密切觀察安全地治療。1974年，Nance和Cohn[6]發現GSWs的選擇性觀察是安全有效的，同時可以減少并發癥率和住院時間，而不會增加病死率，同時降低陰性(沒有發現腹腔內損傷)或非治療性剖腹手術(發現不需要干預的腹腔內損傷)的發生率。

幾十年來甚至現在還有專家[7]認為，腹部GSWs患者應該進行強制剖腹手術。然而，這種方法會導致非治療性手術和陰性手術[8]。此外，腹部GSWs患者的強制剖腹手術與22%～41%的術后并發癥(如手術部位感染、胃腸道腸梗阻、肺炎和靜脈血栓栓塞)相關，同時會增加住院時間[9]。在創傷中心，選擇性非手術治療(selective nonoperative management,SNOM)常用于血流動力學穩定、無彌漫性腹膜炎或內臟摘除癥狀的腹部穿透傷患者[3,10]。盡管很多專家認為SNOM應該被應用于腹部GSWs[2,9]，但還有專家考慮到GSWs中內臟和腹部血管損傷發生率較高，以及因漏檢導致病死率較高[11-12]。因此，SNOM在腹部GSWs中的應用仍存在爭議。筆者堅持SNOM治療腹部GSWs的原則，認為臨床檢查是嚴重腹內損傷一個敏感的指標，并且是安全的。有專家認為不同部位的腹部創傷SNOM的效果和失敗率不同[9]，因此筆者就不同部位腹部GSWs的治療原則進行探討，以求能夠為SNOW用于腹部GSWs治療提供依據。

1.1腹部槍彈傷剖腹手術指征 腹部GSWs患者可分為3組。第1組包括心臟驟停或接近心臟驟停的患者，這些患者的病死率高達90%，需急診開胸手術[13]。第2組包括有血流動力學不穩定和(或)腹膜炎的患者通常不需要任何檢查，應急診行剖腹手術[3,10]。當血流動力學穩定，但合并腦損傷、脊髓損傷、中毒或需要鎮靜或麻醉的患者應進一步檢查或進行剖腹手術。第3組對于血流動力學穩定且無腹膜炎的腹部GSWs患者，不應常規進行剖腹手術[14]，這些患者是SNOM的候選者。根據現有的研究，這些建議是可行的。

1.2腹部槍彈傷選擇性非手術治療 腹部GSWs可分為前腹部、背部、經盆腔和胸腹部四個不同的解剖區域，在損傷和處理方面都不同。一旦決定SNOM，則應連續嚴密監控臨床檢查，當出現彌漫性壓痛、局部壓痛、血流動力學不穩定、血尿、吐血、直腸檢查出血、鼻胃管內出血、下肢脈搏減少或消失，則提示有腹腔內損傷。盡管這些標志在最初臨床檢查時可能不存在，但它們也可能在稍后出現。腹部GSWs血液動力學穩定患者的診斷方法還包括胸腹部X線、急診創傷聚焦腹部超聲(Focused Abdominal Sonography for Trauma,FAST)、螺旋CT、乙狀結腸鏡、靜脈腎盂造影、膀胱造影和診斷性腹腔鏡檢查[7,9,15-16]。雖然這些方法可能有幫助，但它們不應徹底取代臨床檢查。

2 前腹部槍彈傷

前腹部定義為劍突及肋緣以下、恥骨聯合及腹股溝韌帶以上和腋中線以前的區域[9]。傳統的研究主張不論臨床狀況如何，前腹部GSWs患者均要進行常規的手術探查。支持者認為腹部損傷率高達98%[4]，而反對者則認為高達35%～53%的非治療性剖腹手術發生率，可增加患者的住院時間、并發癥(傷口感染、小腸梗阻、肺和內臟損傷、腸梗阻、心肌梗死)的發生率和病死率，增加住院費用，因此為SNOM提供了可能[17]。Peponis等[18]研究發現215人首次入選SNOM組，其中前腹部損傷108人，成功接受非手術治療有96人(占初次入選SNOM組患者的88.8%)。同時有研究表明，初步臨床檢查的敏感度為97%，58%患者和75%腹膜穿透傷通過臨床檢查確定其需要手術修復。更重要的是，非治療性剖腹手術率降低到10%[19]。

東部創傷外科協會(The Eastern Association for the Surgery of Trauma,EAST)指南[14]建議SNOM的基礎在于由合格的外科醫師或有經驗的外科住院醫師對意識水平正常的患者進行一系列體檢，同時應具備較好的醫院設施和醫療資源。在過去的二十年里，人們還對在進行SNOM時使用CT作為輔助手段感興趣。支持者認為，CT掃描可以更好地提示子彈的軌跡，并且已經有報道指出，CT掃描可以檢測出損傷的敏感性和特異性超過90%。反對者認為，這與假陰性和假陽性檢測結果有關，并且在檢測某些(如腸道和膈肌)損傷方面缺乏準確性[9]。同時，相較于其他部位的GSWs患者，前腹部損傷的患者SNOM失敗率更高[9]。因此，同時使用連續嚴密監控臨床檢查和輔助檢查(CT)對診斷的準確定和安全性是至關重要的[17]。

筆者相信在適當的臨床環境下，腹部GSWs應該像刀傷一樣處理。基于連續嚴密監控臨床檢查和螺旋CT掃描，SNOM是安全有效的。目前總結的方法見圖1。

3 背部槍彈傷

背部被定義為肩胛下角以下、腋中線以后和臀褶之間的區域。理論上，與前腹壁相比，背部有脊柱和厚肌肉提供更好的保護，因此背部的穿透性損傷應與前腹部損傷區分開。但傳統研究認為，它們的處理原則應與穿透性前腹部損傷相同，對刺傷進行選擇性處理，而對GSWs采取強制剖腹手術[19]。即使支持GSWs可以進行SNOM的專家也認為，背部GSWs需要常規檢查，因為腹膜后損傷在出現時可能不會表現出臨床癥狀，延遲診斷可能導致嚴重的后果。Peponis等[18]研究發現215首次入選SNOM組，其中背部損傷106人，成功接受非手術治療100人(占初次入選SNOM組患者94.3%)。同時有研究表明，初步臨床檢查的敏感度為100%。更重要的是，沒有漏診，沒有延遲手術的并發癥，非治療性剖腹手術的發生率為4%[19]。

血流動力學穩定的背部GSWs患者均接受腹部損傷的臨床檢查。在沒有腹膜炎的情況下，均接受螺旋CT掃描以評估腹膜后損傷。 如果沒有受傷，則患者應在合理的觀察期(通常為24h)后出院。對于孤立的肝或腎損傷，血管造影栓塞術應用相當廣泛[15]。

4 胸腹部槍彈傷

胸腹部被定義為乳頭以下、肋緣以上及兩側腋中線之間的區域。穿透性胸腹部創傷對創傷外科醫師來說是一個嚴重的挑戰，因為它們意味著可能胸腔、腹腔或兩者都發生傷害。而哪個腔需要手術或者手術探查的順序也是值得探究的關鍵。傳統上，胸腹部損傷的非治療性手術和陰性手術比例很高，而且常常會出現錯誤探查順序。這促使許多人考慮對血流動力學穩定的無腹膜炎患者進行SNOM。S?nmez等[20]研究發現15例右側胸腹GSWs患者中有13人接受了SNOM，并進行了密切的隨訪，未出現并發癥。臨床惡化是手術指征。因此及時評估(通過系列檢查、連續平片篩查和高保真胸部CT掃描進行詳細的體格檢查)對右側胸腹穿透傷的SNOM至關重要,可以減少不必要的手術和死亡。

左側胸腹的損傷處理略有不同。對無腹膜炎或血流動力學不穩定跡象的患者，行螺旋CT掃描以排除脾臟或腹膜后損傷。由于約60%的膈肌損傷由左胸腹部GSWs引起，故應對這些患者行腹腔鏡檢查，以評估膈肌損傷。一旦發現膈肌損傷，通常通過腹腔鏡進行修補[19]。

5 經盆腔槍彈傷

經盆腔傷口是指髂嵴和會陰之間的彈射軌跡。貫穿該區域的穿透性傷口給治療帶來了嚴重挑戰。復雜的骨盆解剖加上腹膜后和腹膜外結構，使得對這一區域的評價相當困難。專家認為這一區域的GSWs很有可能造成嚴重的腹部損傷，因此許多人提倡強制剖腹手術。在仔細審查過去20年的文獻后，多項研究中有40%～60%的骨盆GSWs患者接受SNOM，其中有研究發現，經臨床檢查篩選的患者SNOM成功率高達100%[21]。Navsaria等[21]的研究中發現，肉眼血尿是膀胱損傷的重要指標，盆腔損傷患者中5例有血尿，其中3例為腹膜外膀胱損傷，均成功地通過導管引流進行了非手術治療。CT掃描已被證明能提供彈道信息[9]，即便CT提示明顯的腹膜侵犯、到達腹膜但沒有產生明顯損傷和直接導致實質或空腔臟器損傷，只要彈道在腹膜外，那么不需要手術就可以安全地治療這些患者[21]。經盆腔GSWs治療原則見圖2。

6 討論

在未出現無腹膜炎、血流動力學不穩定或影響腹部檢查的因素(頭部損傷、脊髓損傷、重度中毒、麻醉等手術)患者中可以選擇SNOM。成功的SNOM基礎在于由合格的外科醫師或有經驗的外科住院醫師對意識水平不降低的患者進行一系列臨床檢查，同時應具備較好的醫院設施和醫療資源，而臨床檢查是確定是否需要手術最準確的工具。采用SNOM的治療策略，可以將非治療性剖腹手術率降低到10%，并且可以顯著縮短住院時間和費用。

雖然，現在越來越多的創傷中心和專家逐步接受SNOM在GSWs治療中舉足輕重的作用，但是仍有一些腹部創傷的治療方式不甚明確，相關研究也較為缺乏：(1)缺乏多發腹部槍彈傷救治的相關研究；(2)缺乏腸外漏的腹部槍彈傷救治策略研究；(3)缺少特殊環境下腹部戰創傷傷口細菌特點及耐藥性分析的相關研究。