髕上入路及髕下入路脛骨髓內釘治療脛骨干骨折療效及預后比較的回顧性研究

王 飛，魏紅芳，胡成棟，李東風,霍喜衛

脛骨干骨折是臨床常見的四肢骨折，約占全身性骨折的 13.7%[1]。多因直接暴力(重物壓傷、交通事故等)或間接暴力(高空墜落、滑倒等)所引起。近年來，隨著經濟飛速發展，運輸業、重工業越來越被普及，脛骨干骨折的發病率逐年遞增。髓內釘固定是治療脛骨干骨折的常用方法，可有效恢復患肢功能，促進患者恢復。為進一步提高髓內釘固定療效，臨床逐漸聚焦于手術入路方式的選擇。傳統髕下入路髓內釘內固定技術可使患者獲得堅強的內固定，對其早期功能鍛煉有利，但該入路仍存在術中透視困難、需反復變換體位、脛骨干骨折術中復位不良等后果[2]。近年來，髕上入路脛骨髓內釘技術逐漸被應用于脛骨干骨折的治療中。但由于器械及理念等因素的影響，有關兩種入路方式的具體療效優劣尚存在一定爭議，本研究回顧性分析河北省邯鄲市中心醫院2017年3月—2019年5月收治的脛骨干骨折患者104例，以期為臨床脛骨干骨折的治療提供參考。

臨床資料

1一般資料納入標準：(1)均經X線片診斷為脛骨干骨折；(2)均為新鮮骨折，骨折后24h內就診；(3)均符合手術指征，且可耐受手術。排除標準：(1)存在陳舊性骨折、病理性骨折；(2)合并嚴重心腦血管疾病；(3)妊娠或哺乳期婦女；(4)合并精神障礙，無法正常溝通交流；(5)臨床資料不完整，中途失訪。根據手術入路方式的不同分為髕上入路組(n=52)和髕下入路組(n=52)，其中髕上入路組男性33例，女性19例;年齡25～49歲，平均32.5歲；骨折至入院時間6～24h，平均16.4h；致傷原因：道路交通傷24例，墜落傷 11例，擊打傷 9例，其他傷 8例。髕下入路組男性30例，女性22例;年齡26～53歲，平均32.9歲；骨折至入院時間5～22h，平均15.9h；致傷原因：道路交通傷 26例，墜落傷13 例，擊打傷7例，其他傷6例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2手術方法髕上入路組實施髕上入路髓內釘固定：全麻，體位呈平臥位，患側膝關節呈約20°屈曲，于髕骨上緣2cm處作一縱行切口，長約2.5cm。隨后鈍性分離股四頭肌腱、髕上囊，沿脛骨髓腔軸線方向置入導航針、保護套筒，將進針點定于脛骨外側棘內側處，患肢牽引直至復位后擴髓，C臂機透視下將合適長度髓內釘置入脛骨內，借助瞄準器在近端孔置入2枚鎖釘，在遠端孔置入2枚鎖釘，置入相應尾帽。透視滿意后反復沖洗關節腔。

髕下入路組實施髕下入路髓內釘固定：全麻，體位呈仰臥位，將患肢墊高15cm，骨折位置在透視下確認，于髕尖處直至脛骨結節處作一縱行切口，長約6cm，銳性分離髕韌帶。于脛骨結節上斜坡處沿脛骨髓腔軸線方向插入長導針，牽引患肢直至復位后擴髓。確保復位維持，將導針插入脛骨遠干骺端。C臂機下將髓內釘置入脛骨內，并分別在遠端、近端處置入鎖定釘，固定完成后清洗傷口并縫合切口。

3術后處理術后預防性使用抗生素1～2d，術后3～5d視患者情況開始進行無負重訓練，術后6周開始進行部分負重訓練，術后9～10周開始進行完全負重訓練。

4評價指標采用門診復查的方式對兩組患者隨訪6個月，采用美國特種外科醫院(American Special Surgery Hospital，HSS)評分系統評價兩組患者療效，總分100分，其中<70分為差，70分≤HSS評分≤80分則為可，80分

6結果(1)髕上入路組術后6個月的優良率為92%(48/52)，高于髕下入路組的77%(40/52)(χ2=4.727，P=0.030)；(2)髕上入路組術后6個月 Lysholm 評分高于髕下入路組[(82.7±8.3)分vs. (63.9±7.6)分,t=12.046，P<0.001]；(3)并發癥情況，髕上入路組發生髕前疼痛、切口感染、踝關節疼痛各1例；髕下入路組發生髕前疼痛5例、切口感染2例、踝關節疼痛3例，髕上入路組并發癥總發生率低于髕下入路組(6%vs. 19%，χ2=4.308，P=0.038)。

討 論

臨床對脛骨干骨折的治療主要采用閉合復位髓內釘內固定治療，常見的入路有髕上入路及髕下入路兩大類，其中髕下入路是以往常用的入路方式，盡管此技術目前已較為成熟，但現有臨床實踐表明此入路擴髓置釘時膝關節彎曲較大幅度，極易產生二次損傷，同時還會增加骨折端移位風險，且難以糾正[3]。而髕上入路在手術進行時僅需將膝關節微微彎曲，降低手術二次損傷概率，且具有復位難度較小、術中透視簡單、進針方向明確等特點，更符合微創理念。

本研究結果中，脛骨干骨折患者實施髕上入路髓內釘固定治療方式可取得更好的療效，這是因為髕下入路方式在術中需要患肢彎曲至120°，在這個角度下復位骨折斷端除了會增加骨折“二次移位”風險外，還可對骨折周圍血管、神經造成二次損傷，不利于患者術后恢復[4]。而髕上入路的患者其膝關節處于半伸直位，便于骨折復位及維持，同時可使髓內釘沿著規劃好的方向進入，有效避免手術操作對軟組織的損傷，降低術后疼痛，提高治療效果[5]。后續隨訪研究顯示，髕上入路方式行內固定可促進膝關節功能恢復，分析其原因，髕下入路將韌帶劈開，減弱股四頭肌力，髓內釘進針點產生骨痂與韌帶摩擦引發疼痛，且髕下入路方式由于極易產生二次損傷，術后恢復效果相對髕上入路者較差。此外，髕下入路者髓內釘植入導致髕股關節面壓力增高，關節軟骨異常受力，誘發跛行，加之脛骨上段骨折髕下入路容易發生復位丟失，而髕上入路不易損傷髕下軟組織，且維持髕韌帶的完整性，則術后膝前疼痛較輕，患者可較早行功能鍛煉，故恢復效果較佳[6]。此外，對比兩組并發癥發生率，發現髕上入路組的并發癥總發生率更低，進一步證實髕上入路的有效性及安全性。值得注意的是，髕上入路要進入膝關節腔，存在一定的感染風險，因此圍術期需反復沖洗關節腔，此外采取髕上入路進行髓內釘治療的患者取出內固定物時仍需作髕下切開，因此對于>50歲可以不取出內固定物的患者更有優勢。

綜上所述，與髕下入路方式相比，脛骨干骨折患者應用髕上入路更有優勢，可促進膝關節功能恢復，同時還可減少并發癥發生率，有效改善患者預后。