非手術治療橈骨遠端骨折累及中間柱對前臂旋轉的影響研究

王洪超，張明倫，高志方，潘 新

橈骨遠端骨折是所有肢體骨折最常見的損傷之一，其中41%～50%涉及橈骨遠端的特殊表面[1]。目前，橈骨遠端骨折有許多分型。每種骨折分型均有其自身的優點。Rikli和Regazzoni[2]提出了一種三柱生物力學結構，將橈骨遠端分為橈側柱、尺側柱和中間柱，以引導手術固定。在他們的理論中，中間柱由月狀窩和橈骨半月切跡組成，這對于傳遞手腕負荷至關重要。解剖學上，三角纖維軟骨復合體(TFCC)起源于橈骨半月切跡與尺骨莖突[3-4]。這意味著橈骨半月切跡與尺骨莖突的任何不協調可能導致橈骨遠端關節(DRUJ)的疼痛或功能障礙[5]。許多研究報道，橈骨遠端骨折需要解剖復位、堅強固定和早期功能鍛煉，這同其他關節內骨折治療標準一樣[6]，尤其是橈骨遠端中間柱的骨折。研究普遍認為，解剖結果與功能結果之間存在密切關聯[2]。但是，據查閱文獻，很少有證據表明中間柱骨折與腕關節功能之間存在相關性。因此，筆者對2015年1月—2018年12月山東大學齊魯醫院收治的104例經非手術治療的橈骨遠端骨折患者資料進行回顧性病例對照研究，分析涉及中間柱骨折OA分型(C1，C2)與(A2，A3)的52例橈骨遠端骨折患者的臨床資料。

資料與方法

1 一般資料

納入標準：橈骨遠端骨折患者分類，涉及中間柱骨折OA分型(C1，C2)與(A2，A3)；既往無手腕疾病史；均接受非手術治療。排除標準：年齡>70歲或年齡<14歲；手術治療的橈骨遠端骨折；未涉及下橈尺關節脫位；拒絕進行隨訪評估；開放性骨折或多處骨折。

104例患者中男性41例，女性63例；年齡25～66歲，平均52.5歲。18例患者為A2型骨折，34例為A3型，18例為C1型，34例為C2型。51例患者伴有尺骨莖突骨折。按照骨折位置分為兩組，52例為累及中間柱骨折組(病例組)，52例為未累及中間柱骨折組(對照組)。兩組在年齡、性別、骨折側端和尺骨莖突骨折方面差異無統計學意義(見表1)。根據AO/ASIF系統對橈骨遠端骨折進行分類。患者行對抗持續牽引骨折遠近端后，石膏固定在掌屈尺偏位。本研究獲得山東大學齊魯醫院倫理委員會批準(MJ0075362)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 研究方法

患者在術后3個月和12個月時重新進行臨床評估。患側和健側功能的臨床評估主要參數是腕部和前臂的活動度(伸展、屈曲、徑向偏離、尺骨偏離、旋后和旋前)。根據標準指南[7]評估腕部和前臂活動度。研究員分別對每個活動度的測量獨立執行3次，取其平均值進行分析。記錄的數據是患側與健側相比的百分比。以相同的方式測量和記錄握力。采用治療后立即和最后一次隨訪時拍攝的X線片來測量射線照相參數(見圖1、2)[8]。測量參數包括掌傾角、尺偏角和關節脫位。在這項研究中，筆者將關節脫位定義為一個獨立因素，并用它來區分是否存在涉及中間柱的骨折。X射線由1位骨科主治醫師測量3次，取其平均值用于統計分析。在最后一次隨訪中，進行握力、手臂、肩膀和手(DASH)評分的差異分析，Gartland和Werley評分以及VAS評分用于評估腕部功能[9]。

3 統計學分析

應用SPSS 23.0統計軟件進行分析。連續變量包括年齡、ROM、關節脫位，握力、VAS和DASH評分。計算連續變量的平均值，標準偏差和95%置信區間。使用配對t檢驗或Wilcoxon符號秩檢驗比較連續變量的差異。使用卡方檢驗或Fisher精確檢驗評估分類變量。進行Pearson相關分析以評估關節脫位和活動度的關聯。線性回歸分析用于評估放射學參數與臨床結果的關聯。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

本組患者隨訪12～24個月，平均15.4個月。兩組間旋前、旋后ROM差異均有統計學意義(P=0.000；P=0.008)。兩組之間DASH評分(P=0.024)差異有統計學意義(見表2)。關節脫位與內旋ROM呈負相關(r=-0.360，P=0.000)。線性回歸分析結果顯示只有內旋的ROM與關節脫位有顯著關系(β=-6.327，P=0.001)。典型病例見圖1、 2。

表2 兩組患者放射學參數及臨床指標比較

組別握力DASH評分(分)VAS評分(分)Gartland和Werley評分(分)病例組(n=52)86.2±5.413.0±5.81.0±1.03.71±1.52對照組(n=52)87.7±4.811.0±4.21.0±1.03.63±1.59P值0.1750.0241.0000.794

討 論

近年來，很少有關于中間柱橈骨遠端骨折方面的研究報道。從三柱理論的角度來看，月骨負荷骨折應歸類為中間柱斷裂。掌側鎖定鋼板治療遠端橈骨遠端AO型C型骨折的研究中，Lv等[1]報道月骨負荷骨折在術后早期的臨床療效較差，關節脫位和ROM之間存在統計學上的負相關關系。這意味著關節脫位的位移越多，前臂的旋轉功能越差，結果與以前的研究一致。Swart等[10]在手術治療橈骨遠端骨折后發現，通常在最初的3～6個月內旋后功能改善更快。鑒于解剖結構，橈骨半月切跡構成中間柱。作為TFCC錨的橈骨半月切跡可能在DRUJ穩定性中起重要作用[3]。當涉橈骨半月切跡的移位骨折碎片明顯改變了TFCC的張力時，會產生前臂的旋轉功能障礙。此外，移位的碎片可能導致DRUJ的關節不協調并危及前臂的旋轉[4,11]。有研究報道，由于周圍軟組織張力的變化，尺骨頭的錯位可能導致旋前受限[12]。Benabid等[13]證實，移位的橈骨遠端骨折可能會對TFCC造成壓力，這可能導致前臂旋前和(或)旋后脫位。Delclaux等[14]發現橈骨遠端骨折畸形愈合的患者在矯正截骨術后基本上改善了腕關節旋轉功能。

除了骨折形態和骨折移位外，尺骨莖突骨折的存在被認為是與橈骨遠端骨折相關的DRUJ不穩定的易感因素[15-16]。本研究的目的是分析橈骨遠端骨折的臨床資料和放射學參數。在這項研究中，兩組間旋前和旋后的ROM存在顯著差異(P=0.000；P=0.008)。這也表明，涉及中間柱的橈骨遠端骨折的DASH評分較差。一些作者認為伴有橈骨遠端骨折的尺骨莖突骨折與腕部結構相關，并有可能增加DRUJ不穩定的風險[17-18]。然而，越來越多的研究表明，尺骨莖突骨折很大程度上不會影響遠端橈骨骨折患者的腕關節功能[19-21]。由于目前關于合并尺骨莖突骨折對橈骨遠端骨折腕關節功能有無影響存在爭論，因此筆者盡可能控制了兩組之間可能存在的相關影響因素，發現兩組是否合并尺骨莖突骨折對腕關節功能無明顯差異(P=1.00)。

這項研究有幾個潛在的缺點：(1)回顧性研究存在選擇偏倚和有限的臨床數據；(2)參數測量存在一定的主觀偏差[22]，基于X線和(或)CT掃描的AO亞分類也可能存在不一致，導致影響本研究的結論；(3)如何避免ROM測量的可變性問題仍然無法完全解決。Hohmann等[23]報道，根據美國社會手法治療師協會建議的標準化方案，準確、有效和可靠地使用測角器。因此，筆者使用角度計測量手腕ROM遵循標準準則，以減少可變性。

研究證明，橈骨遠端骨折涉及中間柱骨折對患者前臂旋轉功能具有重要影響作用。研究還表明，涉及中間柱的橈骨遠端骨折患者的DASH評分較低。然而，本研究仍有幾種偏倚風險。需要進一步研究以更好地理解涉及遠端中間柱的骨折患者的解剖學、功能和放射學參數之間的復雜關系。