髓腔冷鹽水灌注治療股骨粗隆間骨折PFNA術后的隱性失血

江龍海，王彬彬，蔡大衛，于 晨，覃 健

老年人股骨粗隆間骨折非常常見，治療首選內固定已經成為共識[1]，而閉合復位股骨近端防旋髓內釘( PFNA )內固定應用最廣泛[2]。但患者在術后常出現與術中失血量并不相符的嚴重的貧血現象，因此術后隱性失血近年來引起廣泛關注。基于骨髓腔輸液應用已經成熟[3]，筆者對2016年6月—2018年6收治的股骨粗隆間骨折患者30例,隨機分為進行髓腔冷鹽水灌注的治療組和常規手術組(觀察組)，采用PFNA治療，探索用髓腔灌注冷鹽水防治術后隱性失血。

臨床資料

1 一般資料納入標準：單側閉合性股骨粗隆間骨折且第一次受傷的患者。排除標準：(1)基礎病較重如控制不佳的高血壓、糖尿病、凝血功能異常，長期抗凝用藥；(2)骨折嚴重，手術復雜，出血嚴重。

本組共30例，男性17例，女性13例；年齡44～86歲，平均75.9歲；受傷至手術時間2～5d ，平均4.1d；骨折分型以Evans 分型Ⅰ、Ⅱ為主，隨機交替分為進行髓腔冷鹽水灌注的治療組和常規治療組(對照組)，各15例。本研究獲筆者醫院倫理委員會批準(2016-SR-017)。

2 治療方法患者均全身麻醉，牽引床閉合復位，采用PFNA內固定治療，遠端不擴髓。在股骨粗隆開口，髓腔打通后，對照組直接打入主釘，治療組則采用低溫冷鹽水(4°C左右)通過導管進入髓腔以沖洗球灌注100～150mL，任多余鹽水自行流出，隨即打入PFNA主釘，記錄從切皮至縫合完畢的術中出血量。術后切口不留置引流管，所有患者術前，術后第1、3、5、7天查血常規，常規方法計算隱形失血量、總失血量等。

4 結果治療組中失血總量平均為454mL ，平均隱性失血量為282.4mL，占失血總量的62.20% ；對照組失血總量平均為918mL ，平均平均隱性失血量為734.3mL ，占失血總量的80.09% ，對照組隱性失血量明顯多于治療組(P<0.05，表1)；對照組術后3d有9例給予4U以內的輸血，治療組無輸血患者。術后患者均門診隨訪超過1年，治療組及對照組均骨折愈合順利。

表1 血紅蛋白(HB)數值

討 論

PFNA作為微創手術，其手術時間短，切口小，術中出血少，髓內比髓外固定明顯固定牢固,但在臨床使用中，即使術者在40～50min熟練完成，患者術后仍時常發生比較嚴重的貧血，導致患者的康復延緩，并出現較多并發癥。如對比研究中有PFNA(髓內)術后隱性失血多于DHS(髓外)的報道[4]。

目前多數研究認為，隱性失血的機制：第一是溶血。創傷及應激反應等可以使紅細胞發生損傷性溶血，隨后的麻醉與手術會加重溶血；其次，血液流入組織間隙。松質骨的骨折和手術創傷，軟組織分離顯露和骨折復位，髓腔的擴大，導致大量血液在本已疏松擴大的骨髓腔內積聚并進入組織間隙，毛細血管床的異常開放致大量血液在術后進入并滯留在組織間隙，高齡患者骨質疏松，髓腔有更大空隙。即使復位滿意時，仍會遺留較大縫隙，會有較多松質骨髓腔滲血流入組織間隙。

關于骨髓腔灌注冷鹽水的風險：主要考慮有對周邊組織刺激，出現脂肪栓塞、骨折不愈合等風險。髓腔內灌注的安全性雖未檢索到國外專題報道，但檢索到骨髓腔輸液在國外已經得到認可，其原理是長管狀骨髓內中有很多不易塌陷的血管網，在某些特殊情況下如外周靜脈無法建立通路時可以將液體和藥物通過髓腔注入中樞循環[5]。國際上，在危急時建立的靜脈通道中，IO(intraosseous infusion)已經列為必須的替代途徑之一，成為安全方便的方法[6-7]。

根據以上原因和機制，本組嘗試采用髓內灌注冷鹽水的方式，對隱性失血進行防治。通過冷鹽水沖洗灌注，浸潤斷端肌肉軟組織，對髓腔及斷端周圍肌肉間隙小血管產生收縮作用，阻斷毛細血管床異常開放。本組一般給予100～150mL冷鹽水以達到浸潤周圍組織，過多鹽水則會流出，插入髓內釘后，冷鹽水擠向遠端。本文在另一臨床研究對比中，股骨干及脛骨髓內釘固定時，遠端鉆孔時發現有冷鹽水噴涌而出，證明良好復位插入髓內釘后，冷鹽水在遠端髓腔內產生較大壓力(PFNA遠端鎖釘在髓腔中上段，看不到這種現象)。雖然髓腔內遠端完整的靜脈竇可以較快地吸收髓腔內的液體進入循環，但沒有繼續流入液體(髓腔輸液)，冷鹽水不會很快流走，而會繼續占位，有助于阻礙靜脈血流失到髓腔。目前沒有證據表明這一過程持續時間多長，但第3、5天對比結果證明，髓腔灌注有效減少了隱性失血(P<0.01)，甚至在治療組術后沒有輸血，對照組部分患者少量輸血后仍有明顯差異。

本研究對降低隱性失血獲得較好的效果，對術后患者的短期康復有重要作用。不足之處：樣本偏少，還有很多問題要探索：如常溫鹽水和冷鹽水是否有差異，沖洗量多少合適，低溫鹽水多長時間升至體溫。對DVT的發生，以及骨折愈合的影響尚需長期隨訪。雖然隨訪1年以上，患者骨折均愈合順利，但是粗隆間骨折本身容易愈合，不能推斷對管狀骨愈合是否有影響，需慎重驗證。本方法后期需進一步進行大樣本的研究分析以獲得更為準確的結論。