外固定架聯合克氏針固定治療橈骨遠端骨折功能恢復情況及其影響因素分析

李金平，鄧志勇，張崇彬

臨床上將距離橈骨遠端關節面3cm以內的骨折稱為橈骨遠端骨折，此類骨折約占全身骨折的20%[1]。過去多采取手法復位后外固定治療，但該療法需長時間固定，對腕關節功能造成影響。外固定架聯合克氏針固定為近年新發展的橈骨遠端骨折微創療法，可有效保護骨折部位周圍組織血運，在術后早期還可進行功能訓練，加速腕關節功能恢復[2]。雖然優勢眾多，但仍有部分患者術后腕關節功能恢復不理想。本研究回顧性分析2015年6月—2019年5月在筆者醫院行外固定架聯合克氏針固定治療的82例橈骨遠端骨折患者資料，對此類患者腕關節功能影響因素進行分析，以便臨床上及時排除危險因素，加速腕關節功能康復。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)經影像學檢查確診為單側橈骨遠端新鮮骨折；(2)行有限切開復位外固定架聯合克氏針固定手術治療；(3)術前雙側腕關節功能正常。排除標準：(1)使用其他方法治療；(2)合并神經、血管損傷；(3)合并全身、多器官、頭部損傷；(4)陳舊性骨折；(5)病歷資料不全。

本組82例患者中男性48例，女性34例；年齡23～69歲，平均52.2歲；優勢手53例；骨質疏松55例；骨折AO分型：A型34例，B型25例，C型23例；粉碎性骨折12例；短縮畸形：<5mm 51例，≥5mm 31例；合并尺骨莖突骨折49例；下尺橈關節脫位37例；肌腱皮膚損傷29例。

2 手術方法

患者仰臥，在臂叢神經阻滯或全麻下手術，常規消毒鋪巾后上止血帶，壓力35kPa。由2名術者對患側腕關節進行對抗牽引，對骨折畸形進行糾正。糾正完成后由其中1名術者略帶牽引維持復位，另一術者于第2掌骨近端背側作2個長約0.5cm的縱行切口，分離皮下組織并牽開伸指肌腱，垂直于第2掌骨鉆孔并置入2枚直徑2mm的Schanz螺釘，置于第2掌骨骨干與基底干骺端交界處。再在骨折線近端3～5cm，在橈側腕伸肌與指伸肌間垂直橈骨干鉆孔，以2cm的間距置2枚直徑2mm的Schan螺釘。關節內骨折或關節面塌陷者，則在骨折線近端3～4cm處及第二掌骨基底部分別作1個長約0.5cm的縱行切口，有限切開后在C臂機透視下以2.5mm克氏針伸入骨折端進行撬拔復位，不穩定者則以克氏針固定，復位滿意后，安裝外固定裝置(A型骨折采用非髖關節外固定支架，B、C型骨折采用跨關節外固定支架)。術后注意保持釘道清潔，抬高患肢，腫脹明顯者可以甘露醇消腫。術后第2天及第4周對患側行正側位DR片復查，術后第2天開始行被動運動訓練，第4周視檢查情況進行腕關節及手部功能訓練，8～12周視骨折愈合情況去除克氏針。

3 觀察指標及評價標準

收集患者性別、年齡、是否優勢手、有無骨質疏松、骨折類型、是否粉碎性骨折、短縮畸形、合并損傷(合并尺骨莖突骨折、下尺橈關節脫位、肌腱皮膚損傷)、受傷至手術時間、外固定架固定時間、克氏針固定時間。

腕關節功能恢復情況評價標準：術后6個月采用Gartland-Werley腕關節評分[3]評價患者腕關節功能，該評分包括殘余畸形、主觀評價、客觀評價、并發癥4個部分，根據評分結果分為優(0～2分)、良(3～8分)、可(9～20分)、差(≥21分)4個等級，分析不同因素對腕關節功能恢復優良率的影響。

4 統計學分析

應用SPSS 22.0統計軟件進行分析。計數資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 影響外固定架聯合克氏針固定治療橈骨遠端骨折功能恢復的單因素分析

術后6個月Gartland-Werler腕關節評分、優良率為79.27%(65/82)。單因素分析結果顯示患者性別、年齡、骨質疏松情況、骨折AO分型、粉碎性骨折、短縮畸形、肌腱皮膚損傷及外固定架固定時間的不同，患者術后功能腕關節優良率差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響外固定架聯合克氏針固定治療橈骨遠端骨折功能恢復的單因素分析

2 影響外固定架聯合克氏針固定治療橈骨遠端骨折功能恢復的多因素分析

將單因素分析中具顯著差異的因素按表2賦值，行多因素非條件Logistic回歸分析，結果顯示年齡≥60歲、骨質疏松、骨折AO分型為B/C型、粉碎性骨折、外固定架固定時間 ≥42d為影響患者腕關節功能恢復的危險因素(P<0.05)，結果見表3。典型病例見圖1。

表2 各因素賦值情況

表3 影響外固定架聯合克氏針固定治療橈骨遠端骨折功能恢復的多因素分析

討 論

腕關節為人體最靈活、活動范圍最大的關節之一，大量的精細工作需要腕關節的配合完成[3]。傳統的手法復位、小夾板固定術式對于年齡<60歲的患者效果較好，但部分年齡≥60歲者在手法復位及石膏托固定后2周內即有骨折移位及短縮的表現，可引起畸形愈合、關節僵硬等不良結局。切開復位外固定架結合克氏針固定與傳統手法復位相比可在早期進行手指功能鍛煉，有助于術后腕關節功能的康復，但臨床中發現仍有部分患者術后腕關節功能恢復不理想[4-5]。

過去對于橈骨遠端骨折術后腕關節功能影響因素分析的研究不多，采用多因素分析可綜合考慮各因素的相互作用。本研究單因素分析基礎上多因素分析結果顯示：年齡≥60歲、骨質疏松、骨折AO分型為B/C型、粉碎性骨折、外固定架固定時間≥42d為影響外固定架聯合克氏針固定治療橈骨遠端骨折功能恢復的危險因素(P<0.05)。具體分析如下：(1)隨著年齡的增加鈣質丟失及骨質疏松發生率更高，此類患者病情復雜，尤其是中老年女性受雌激素的影響可致骨密度驟降而出現骨質疏松。骨質疏松患者骨量及骨力學強度均明顯下降，同時骨質疏松性骨折對骨痂力學性能可造成負面影響而不利于愈合。加上骨質疏松者術后易引起螺釘松動、骨折再次移位等并發癥。有研究認為橈骨遠端骨折是患者骨質疏松早期的信號，因而認為橈骨遠端骨折患者均需考慮使用藥物以預防骨質疏松[6]。雖然上述說法過于絕對，但筆者認為對于年齡>50歲的女性患者在橈骨遠端骨折術后進行骨質疏松相關藥物干預將有助于患者腕關節功能的恢復。同時臨床上應加強對老年女性患者及骨質疏松患者術后螺紋松動情況的觀察，若出現松動應及時使用石膏托進行輔助加強固定。(2)AO分型中A型為關節外骨折，大部分患者可通過手法復位進行治療，B型及C型分別為部分關節內及完全關節內骨折，隨著等級的升高患者骨折也更為復雜，在相同的治療條件下越穩定的骨折類型，腕關節功能恢復相對更好[7]。本研究數據顯示B/C型骨折患者腕關節功能恢復較差，與上述觀點相一致。一般而言，較復雜類型的患者腕部所受沖擊力更大，對于腕部韌帶組織及腕骨的排列影響更嚴重，此類患者治療后容易出現關節不穩而影響腕關節功能的恢復。(3)橈骨遠端粉碎性骨折是引起骨折畸形愈合、關節僵硬等并發癥的重要原因。橈骨遠端粉碎性骨折時，因患處受暴力程度、骨折嵌插方向的不同可能會導致部分患者出現骨缺損，尤其是嚴重粉碎性骨折的患者骨缺損發生率更高。關節面粉碎性骨折若未恢復平整必將對患者腕關節功能造成影響，因此對于橈骨遠端骨折的治療應注意腕關節骨性結構的恢復[8]。(4)外固定架固定時間≥42d為腕關節功能恢復的危險因素，可能與以下原因有關：外固定時間縮短則意味著患者早期進行腕關節功能訓練的時間延長，有利于腕關節功能的恢復；外固定時間過長可能引起"應力遮擋"而導致骨量下降，不利于腕關節功能的恢復[9-10]。