關節鏡下縫線橋技術治療兒童新鮮前交叉韌帶脛骨止點骨折

程松苗，陳鵬旭，李 強，蔣 旭，胡 勇

兒童前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折發生較成人更常見[1]，與前交叉韌帶纖維的彈性較大、脛骨止點的不完全骨化有關[2-3]，臨床上建議對改良的Meyers-McKeever Ⅱ～Ⅳ型骨折進行手術干預[4]。關節鏡下或切開復位固定的方法很多，Seon等[5]發現螺釘和縫合線固定后的臨床結果無顯著差異。相關文獻表明，關節鏡下縫合固定可提供穩定的固定、早期的功能鍛煉達到良好的功能預后[6-9]。但對于傳統的“8”字縫合技術，存在骨塊前方兩點固定導致骨塊后方翹起，不能解剖復位，固定不牢靠的特點。同時由于兒童骺板未閉合，操作均要避開骺板。由于縫合橋技術具有堅強的固定，提供比傳統的兩點固定更可靠的三點固定，而且操作不傷及骺板，本研究提出了“縫線橋”用于兒童新鮮前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折。本研究回顧性分析2015年7月—2018年7月四川省骨科醫院收治的兒童新鮮前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折50例，應用“縫線橋”技術治療。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡≤14歲骺板未閉合患者；(2)根據術前膝關節正側位X線片及膝關節MRI判斷骨折部位以及是否為韌帶止點，以此診斷為前交叉韌帶脛骨止點撕脫患者，根據改良的Meyers-McKeever分型標準為Ⅱ～Ⅳ型骨折；(3)全關節鏡下縫合橋技術固定骨折塊。排除標準：(1)開放性骨折；(2)多發骨折；(3)不能配合隨訪。

本組新鮮前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折50例，男性28例，女性22例；年齡9～14歲，平均10.6歲。運動傷20例，道路交通傷30例；左膝28例，右膝22例；合并外側半月板撕裂25例，內外側半月板5例。受傷至手術時間平均(12.08±4.00)d。

2 手術方法

患者全麻，仰臥位、傷膝屈膝60°體位，大腿上1/3止血帶，常規消毒鋪巾。安裝關節鏡系統，取前內側 (anterior medial,AM )或前外側(anterior lateral,AL)常規入路，先進行關節鏡檢，若發現半月板撕裂行成型或縫合術。處理完半月板問題后膝關節屈膝60°位，關節鏡下顯露骨折斷端，修整骨折斷端，看清骨折塊的大小及是否粉碎，當骨塊粉碎時，先將韌帶直接纖維附著的骨塊復位，其余的碎骨塊若不能復位，在不引起關節內撞擊的情況下予以保留，否則摘除。

在骨床后緣靠近外側髁間嵴處鉆入1枚克氏針作為定位針A(如圖1e所示)，注意進針口靠近致密的軟骨下骨，以便之后擊入錨釘時獲得堅強固定。進針通常朝向腓骨頭方向，以獲得最大的進針距離，避免穿出骨皮質；若術前測量骨骺厚度>10mm，進針角度首先選擇與外側脛骨平臺保持30°夾角，深度為20mm，保證進針的垂直深度為10mm，以避免穿透骨骺，若術前測量骨骺厚度<10mm，則可繼續減小進針角度，降低進針垂直深度。

在骨床的前緣處內外側角，通過鏡下直視確定定位針B、C的出針點，進針點位于脛骨結節內側(如圖1e示)。為避免損傷骺板，進針角度可根據術前側位X線片測量確定，再通過脛骨隧道定位器固定角度，鉆入定位針B、C。C型臂X線機透視克氏針位置恰當，去除克氏針，在A定位針處擰入1枚可吸收帶雙線內排錨釘(GRYPHON P 3.0×10.8mm，MITEK公司)，在B、C克氏針處穿2根引線待用。

建立正中入路，關節鏡放在正中入路，用縫合鉤由前向后穿過前交叉韌帶纖維，將引線送到骨塊的斷面，通過引線將錨釘上一束線引導到韌帶纖維前方，骨塊上表面；同樣的方法，將錨釘上另一束線引導到韌帶纖維前方，骨塊上表面，暫放置一邊。

利用帶尾孔克氏針從B、C處各引入1根引線，分別用B、C處引線將已在韌帶纖維前方的兩束錨釘線交叉通過骨道引出關節腔；此時，整個縫線橋的結構建立完成，鏡下進行骨折塊復位，然后在脛骨平臺前內側皮質外打結固定。

3 觀察標準

記錄手術時間、關節活動度及術后并發癥發生情況。術前以及術后6周和6個月對患者膝關節X線片評估骨折愈合情況，6～12個月對康復目標進行客觀評估以及重返運動情況，包括通過測量術后雙側關節測量儀(KT-1000)的差值和拉赫曼試驗(Lachman test)評估關節松弛度、Lysholm和Tergner評估膝關節功能；12～48個月攝負重位雙下肢全長X線片，通過測量雙下肢長度差值評估下肢短縮、成角畸形情況，測量股骨與脛骨機械軸夾角(MFTA)和脛骨近端內側角(MPTA)，評估下肢成角畸形情況。

4 統計學分析

結 果

50例患者均得到門診隨訪，隨訪時間12～48個月，平均31.1個月;手術時間55～80min，平均65.2min。膝關節活動度正常，無伸膝及屈膝受限，關節活動度平均(128.5±10.25)°。末次復查的Lachman test弱陽性5例。測術后雙側KT-1000差值平均(1.94±0.81)mm，無一例超過3mm。Lysholm和IKDC評分術后較術前改善，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者臨床療效評價

術后6個月復查通過膝關節X線片發現50例患者骨折均愈合；末次下肢全長X線片檢查無一例患者雙下肢長度有明顯差異，雙下肢長度差為(0.2±0.1)cm；股骨與脛骨機械軸夾角(MFTA)-3°～3°，脛骨近端內側角(MPTA)(88．5±0.6)°。典型病例見圖1。

討 論

因為骨骼的不完全骨化，在遭受外力時，兒童相對于成年人更容易出現前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[2]。這種撕脫骨折會破壞前向穩定性，同時可能波及髁間嵴骨折和脛骨平臺骨折。1959年，Meyers和Mckeever[10]將前交叉韌帶脛骨止點骨折分為三型：Ⅰ型骨折無移位；Ⅱ型骨折，前方皮質移位，后方皮質無移位；Ⅲ型骨折位前、后方皮質均移位。后來Zaricznyj[11]修改了這一分類，將Ⅳ型骨折描述為粉碎性骨折。Keiser等[12]在文獻中曾報道過相關研究，將19例患者納入研究，發現過度屈曲和旋轉是最常見的受傷機制，容易導致前交叉韌帶脛骨止點骨折，其中超過50%為骨骼發育不成熟，有7例的致傷機制為直接跌倒引起。Adeinto等[13]對83例患者回顧研究顯示，跌倒、交通事故、滑雪和足球是導致這類損傷的常見活動。這與本組研究中提到的損傷類型一致。為了獲得良好的活動范圍和關節的前向穩定性，除了Ⅰ型可以非手術治療，Ⅱ～Ⅳ型均需通過手術治療[14]。文獻中報道學者們使用開放或關節鏡下進行骨折復位固定，而且關節鏡下復位固定具有創傷小、恢復快、并發癥少的優勢，其關節鏡下固定方式包括空心螺釘、縫線、錨釘等。關節鏡下螺釘和縫合線固定是修復撕脫骨折的重要手術方式，兩者均具有非常好的臨床和影像學結果[15]。空心螺釘顯示有良好的骨折治療效果，且術后幾乎立即承重，但部分患者術后出現空心螺釘松動、退釘、膝關節活動時卡壓的情況，可能需要二次手術取出內固定物，關節鏡下復位并用縫合線和可吸收錨釘固定徹底可避免這一情況發生。Bong等[16]進行了尸體膝關節生物力學研究，并比較了在恒定載荷下縫合線和空心螺釘的固定強度，發現FiberWire縫合線固定的強度大于螺釘固定。

骨折塊固定的另一個問題是固定點的數量，文獻中沒有關于最佳固定點的描述。固定點的數量范圍為1～4，在很大程度上取決于縫合裝置和整體技術。傳統的“8”字縫合固定操作簡便，可以固定大部分骨折，但其只是骨塊前方的兩點單平面固定，會引起骨塊后翹，不能解剖復位。筆者使用的是三點固定法的縫合橋技術，具有更加接近解剖復位的效果。國內學者采用三點固定的方式避免后翹[17]，因為要避開骺板，但在青少年及兒童中沒有報道此方法。本研究采用縫合橋技術治療青少年前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折具有以下優勢：一是它使用縫合固定的一種，具有縫合固定方式的優點，而且具有三點固定的穩定；二是縫合橋技術具有解剖復位和堅強固定的優勢；三是術后前向穩定性方面表現良好，KT-1000差值(1.94±0.81)mm，無一例超過3mm;Lachman test只有弱陽性5例。本組例病例均為未成年，避開骺板至關重要，本技術通過克氏針定位，C型臂X線機透視的辦法能避開骺板，避免醫源性損傷,同時術后定期隨訪攝片檢查評估有無骺板發育畸形的情況，MFTA均在-3°～3°，MPTA(88．5±0.6)°;均未見明顯短縮和成角畸形。從表1中可以看出術后Lysholm和IKDC評分達到(92.58±4.46)分和 (88.57±6.24) 分(P<0.05)，差異有統計學意義。關節活動度基本正常，達到了恢復患者正常運動的效果。

本研究所納入患者均采用可吸收錨釘，其原因有以下兩點：(1)金屬錨釘無法降解，亦難以取出，術后復查MRI存在偽影，影響術后評估；(2)大多數患兒家長對體內金屬內植物殘留表示憂慮，傾向于選擇可吸收螺釘。不足之處：(1)該手術相對于“8”字縫合技術以及螺釘固定技術而言難度較大，學習曲線更長，初學者仍有傷及骺板的風險；(2)術中使用可吸收鉚釘增加了患者的費用，平均手術時間65.2min相對于鏡下空心螺釘固定有所增加。筆者使用的關節鏡下縫合橋技術主要獨特好處是可以做到出色的解剖復位和堅強的骨折塊固定和韌帶的穩定性，達到滿意的臨床效果和影像學效果。