彭 偉，王文橋

肱骨大結節骨折是肩部骨折的一種常見類型，相較肱骨頭骨折、小結節骨折發生率更高，占肩部骨折的30%[1-2]。在以往的觀念中常采用非手術制動治療，由于骨折有移位、常伴發肩關節脫位、肩袖損傷，導致后期的肩峰撞擊、肩關節疼痛、肩關節周圍組織粘連，關節功能障礙，影響生活質量[3-4]。近年來，肱骨大結節骨折采用手術治療如微創螺絲釘固定、肩關節鏡下錨釘縫線橋技術等取得了良好的治療效果，然而對于采用微創Herbert釘和肩關節鏡下錨釘縫線橋治療肱骨大結骨折的選擇仍存在一定的爭議，也是近年來研究的熱點[5]。因此，本研究回顧性分析筆者醫院2008 年1月—2018 年1月收治的42例肱骨大結節骨折患者，選擇小切口Herbert 釘和關節鏡下縫線橋技術治療，比較兩者的臨床效果和并發癥等情況。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：行肩關節正側位片或三維CT確診為肱骨大結節骨折患者；骨折塊移位>5mm；配合隨訪并簽署知情同意書患者。排除標準：合并有其他部位骨折和創傷，不能耐受手術或麻醉患者。依據手術方法分為Herbert 組和關節鏡組。Herbert組21例， 男性8例，女性13例；年齡27～78 歲，平均51.3歲；左肩7例，右肩14例；致傷原因：道路交通傷3例，摔傷18例；術前準備時間1～8d，平均4.1d。關節鏡組21例，男性5例，女性16例；年齡24～79歲，平均46.3歲；左肩8例，右肩13例；致傷原因：道路交通傷2例，摔傷19例；術前準備時間2～7d，平均4.0d。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

手術治療前，兩組患者分別進行病史詢問，全身體格檢查，受傷部位正側位X線片、CT、MRI檢查，心臟彩超、肝腎功能檢測等，排除手術禁忌證。Herbert 組采用Herbert釘切開復位內固定治療。患者于常規麻醉后，取沙灘椅位，術前靜脈預防性注射頭孢呋辛(Esseti Farmaceutici，意大利)1.5g，采用改良的外側三角肌直接入路，自肩峰向遠端縱向切開5～6cm，切口不能過長以保護腋神經。沿肌肉纖維方向鈍性分離三角肌，牽開肌層顯露肱骨近端，通過內外旋暴露肱骨大結節骨折塊，脈沖沖洗傷口，清理凝血塊組織，骨折復位1.0克氏針臨時固定骨折塊，透視復位情況，調整滿意后選用Herbert釘在合適位點進行固定，檢查骨折塊固定穩定是否滿意可靠，沖洗切口逐層縫合，放置皮片引流條。患肩制動1周后開始進行被動鐘擺練習，4～8周后被動活動幅度加大,8～12周進行主動功能訓練。

關節鏡組采用關節鏡下縫線橋技術縫合錨釘固定肱骨大結節骨折塊。標記骨性解剖標志后確定肩關節鏡穿刺點。首先建立通道進行關節內探查：取肩關節后入路，常規對盂唇、二頭肌腱、肩胛下肌、盂肱韌帶等結構進行檢查修復；然后建立肩關節外側入路和前外側入路，探查肩峰下間隙，肩峰成形減少肩峰撞擊機會，刨刀刨除肩峰下滑膜層，判斷肩袖組織是否有損傷并處理，清理瘢痕組織、血腫、瘢痕、碎骨塊后，用探勾對骨折塊進行復位。用縫線橋技術固定骨折塊，術中活動肩關節檢查骨折塊固定牢固，肩關節外旋判斷是否存在肩峰撞擊。關節腔射頻止血后，關閉傷口。術后第2周內根據患者具體情況進行被動前屈上舉、外展、內外旋、后伸等功能鍛煉，術后2～4 周進行肩關節主動功能鍛煉，術后5～8周進行對抗性練習。

3 觀察指標及評價標準

評估兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間、骨折臨床愈合時間及并發癥發生情況。疼痛狀況采用VAS評分評價[6]，總分10分，評分高低和疼痛呈負相關；患者術后12個月，根據Constant評分[7]和美國肩肘外科協會評分(American Shoulder and Elow Surgeons,ASES)[8]進行患者功能評估，評分高低和肩關節功能呈正相關。

4 統計學分析

結 果

關節鏡組患者手術時間、術中出血量均少于Herbert組，手術切口長度和手術時間均短于Herbert組，住院時間及骨折愈合時間短于Herbert組，差異有統計學意義(P<0.05)， 患者功能評估關節鏡組Constant評分及ASES評分均高于Herbert組，VAS評分低于Herbert組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。患者均隨訪8～18個月，平均13.9個月，末次隨訪關節鏡組前屈上舉、外展、外旋、內旋、后伸活動度均大于Herbert組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。兩組并發癥比較見表3。

表1 兩組患者各項手術觀察指標和評價標準比較

表2 末次隨訪兩組肩關節活動度比較

表3 兩組并發癥發生情況比較(n)

討 論

肱骨大結節位于肱骨近端外側的骨性隆起，是岡上肌、岡下肌、小圓肌的附著處。患肩受到創傷時，肱骨大結節由于受到肩袖肌肉的牽拉或者肩峰喙突的撞擊發生骨折，常伴隨肱骨頭脫位或半脫位。肱骨大結節骨折治療不當，會影響肩關節的活動度，出現肩峰撞擊，遺漏關節盂損傷時，甚至會出現習慣性肩關節脫位、肩關節僵硬、疼痛等不良后果。有學者報道，大結節上移5 mm 和10 mm時，肩外展力分別增加16%和27%，大結節向上向后移位均達到10 mm 時，肩外展力增加29%[9]。因此，肱骨大結節骨折的手術治療目的是恢復肱骨大結節的解剖位置，減少外展力的增加，改善水平和垂直方向上的肩關節功能，防止繼發性肩峰撞擊和關節疼痛。

2014 年加拿大學者Mutch等[10]根據骨折形態將肱骨大結節骨折分為三型(蒙特利爾)分型：(1)劈裂骨折，約占41%，特點是骨折線呈縱形，,骨折塊較大；(2)壓縮骨折，約占20%，特點骨折塊呈向內下壓縮；(3)撕脫骨折，約占39%，特點是骨折塊偏碎、偏小。如果從肩關節正側位X線片上難以判斷骨折類型，應當進一步CT三維重建檢查，懷疑有肩袖損傷時，可行超聲或MRI 檢查。

骨折的類型、移位和粉碎的程度決定治療的方案。傳統觀點是肱骨大結節骨折采用非手術治療即能收到較好的效果，但對于骨折移位明顯的患者，采用非手術治療愈合不良，常發生骨折塊吸收、肩關節功能不良等問題。研究表明，對于移位>5mm的大結節骨折應行手術治療，其效果明顯優于非手術治療。筆者手術治療肱骨大結節撕脫性骨折的方法是通過恢復肩關節正常的解剖關系，重塑肩關節的穩定性，注重肩袖的修復，重建力偶平衡，從而恢復肩關節正常活動功能。目前，治療肱骨大結節骨折的方法較多，有鎖定解剖鋼板固定、螺絲釘固定、克氏針張力帶固定、經骨穿線縫合固定、肩關節鏡下錨釘縫線橋修復固定等多種方法。

本研究通過對比Herbert釘小切口和肩關節鏡下縫線橋技術治療肱骨大結節骨折，結果表明帶線錨釘縫線橋治療肱骨大結節骨折的療效明顯優于Herbert釘內固定，切口更小，術中出血量更少，手術時間、骨折愈合時間更短，末次隨訪時肩關節前屈上舉活動度、體側外旋活動度更大，疼痛VAS 評分更低，ASES 評分、Constant評分明顯更高，差異均有統計學意義(P<0.05)。從研究結果表明，對于骨折塊較完整且較大(直徑2cm以上)的劈裂型骨折，Herbert釘內固定牢靠性強，但手術切口相對關節鏡下操作較大，易損傷骨折遠端血運情況。有時1枚螺釘不能有效抗旋，至少需要2枚或以上的螺釘，這樣對于較小的骨折塊無法實施，且螺釘加壓會導致骨塊碎裂而固定失敗，存在二期取出內固定的問題。對于骨質疏松的患者，進行功能訓練易發生骨折移位、內固定松動的風險，術后需要患肩制動4周左右，繼發肩關節周圍軟組織的粘連，影響肩關節功能恢復。

肩關節鏡下縫線橋技術治療肱骨大結節骨折，利用了骨折塊與肩袖相連的特點，采用了張力帶原理，通過雙排帶線錨釘編制成的高強度交叉網，將骨塊和肩袖組織固定在肱骨近端。該技術具有以下優勢：(1)切口小、組織損傷小，減少了三角肌和腋神經的損傷機會，有利于功能康復；(2)關節鏡下監視下骨折復位，清晰直觀，有利于解剖復位；(3)肩關節下檢查全面、視野清晰，可以避免肩袖損傷、Bankart損傷、SLAP損傷的漏診，同時可以直接進行修補；(4)根據術中情況可以進行肩峰成形術，防止術后出現肩峰下撞擊；(5)可吸收錨定釘生物相容性好，避免二次手術取出；(6)縫線橋技術由于較大面積地覆蓋了足印區，增加了固定點，對骨質疏松的老年患者，有效增加重建組織的初始強度，避免內固定物松動，分散了剪切力和扭轉力，更有利于骨折愈合，避免了骨塊吸收的風險。缺點是學習曲線大，對術者要求高，必須熟練掌握手術技巧，嚴格掌握適應證，對于骨折塊較大的患者，骨折復位困難。

該技術應當注意以下三點：(1)骨折塊盡可能地解剖復位，否則會減少肩峰下間隙的空間，出現肩峰撞擊，會造成不同程度關節功能障礙和疼痛；(2)修補肩袖時應當完全覆蓋足印區，提供更大的接觸面積，降低局部張力，增加固定強度，重建肩關節應力平衡；(3)編織縫合在岡上肌肌腱上的線應當牢固，錨釘固定的方向應與肱骨近端骨面垂直并完全埋入，尾線使用Pushlock加強時應完全拉緊，使“張力帶”牢固固定，“扛得住”肩袖組織的牽拉，應力均勻分布于肱骨近端。

從本研究結果來看，關節鏡下縫線橋技術治療肱骨大結節骨折，術中出血量較Herbert釘內固定組少，住院時間和骨折臨床愈合時間也較短，術后并發癥發生率較低。另外，縫線橋技術利用張力帶的原理克服Herbert釘固定不牢靠的缺點，減少了松動的機會，是治療肱骨大結節骨折較為優化的選擇。