內固定治療復雜中足損傷合并踝關節骨折的療效分析

張正超，何武兵，蔡鴻儒，郭立成，林 昊

人體中足由1～5跖骨基底、足楔骨、足舟骨、骰骨以及距骨、跟骨及足部背側、跖側多條韌帶結構構成，其中包含跖跗關節、跗中關節及跗橫關節3個關節區，中足是一高度適配的關節系統，正常解剖結構位置及形態維持足弓的穩定[1]，足弓塌陷會影響足部乃至整個下肢的力線分布。高能量外力損傷或復雜的運動損傷是導致中足損傷重要原因，每年發生率約為1/30 000，占全身骨折的0.4%[2]，臨床上漏診和誤診率高，尤其累及多個中足解剖結構的復雜中足損傷。其中復雜中足損傷同時合并踝關節骨折較為常見，此類足踝損傷的機制、診斷及治療常為難點，預后不佳[3]。對于此類損傷，采取內固定手術治療已逐漸達成共識[4]，內固定能有效恢復其結構穩定性，最大限度恢復關節穩定性和足踝功能[5]。本文回顧性分析2012年5月—2019年2月筆者科室收治采取內固定手術治療且獲得良好隨訪的27例合并踝關節骨折的復雜中足損傷患者資料。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)中足損傷同時存在踝關節骨折；(2)臨床表現為中足、踝部腫脹、畸形、疼痛及活動受限，部分可見足底皮膚淤斑；(3)患者均行足部X線正、側、斜位檢查，踝關節X線正、側、踝穴位片及足踝CT平掃三維重建，術前均予充分消腫，改善軟組織情況；(4)受傷距手術時間3d～3周；(5)入院時及入院后身體無重大疾病；(6)對治療中的藥物無明顯禁忌。排除標準：(1)手術時間距離受傷時間≥3周或<3d；(2)無法完整隨訪1年及以上；(3)全身系統疾病無法耐受手術。

27例患者男性17例，女性10例；年齡36～82歲，平均57.4歲。致傷原因：高處墜落傷7例，道路交通傷8例，步行損傷2例，重物砸傷10例。受傷至手術時間為 5～14d，平均 7.8d。根據Chiodo和Myerson三柱損傷分型[6]，結合橫向的跖跗關節、跗中關節及跗橫關節三關節分型及累及踝關節部位：兩柱兩關節區損傷合并雙踝骨折2例，兩柱兩關節區損傷合并三踝骨折4例，兩柱三關節區損傷合并三踝骨折7例，三柱兩關節區損傷合并雙踝骨折5例，三柱兩關節區損傷合并三踝骨折6例，三柱三關節區損傷合并三踝骨折3例。

2 方法

2.1治療方法 本組患者均采取內固定手術治療。閉合性損傷急診手法復位石膏固定，予藥物消腫后行手術治療。遵照先固定踝關節后足部順序，由近到遠固定跗橫關節、跗中關節、跖跗關節，由內到外依次固定足內、中、外側柱，恢復足踝解剖結構，手術治療要點如下。

踝關節骨折：此類損傷先行固定踝關節，根據骨折類型決定手術入路。以三踝骨折為例。手術依次固定外踝、后踝及內踝。取健側臥姿勢，采取后外側弧形入路并內側入路的手術方法，固定外踝：采取弧形入路對后外側跟腱旁切口，長8～10cm ，逐層切開，避開腓腸神經與小隱靜脈。將腓骨肌支持帶打斷，顯露外踝骨折端，清除骨折端血塊、軟組織，骨折處復位后，選擇適合鋼板進行固定。必要時使用皮質骨螺釘固定下脛腓聯合關節。固定后踝：將后踝骨塊及下脛腓后韌帶充分顯露 ，透視輔助下對后踝骨折進行復位，用空心釘或支撐鋼板對復位處進行固定。固定內踝：更改體位，由健側臥姿勢改為仰臥姿勢，于內踝作一弧形切口，暴露骨折端，復位后用克氏針臨時固定，之后用空心釘進行固定。

跖跗關節損傷(Lisfranc骨折脫位)：取足背縱行切口(第1、2跖骨間)，切口一般始于舟骨中點，止于第二跖骨中點。逐層分離，顯露趾短伸肌腱并牽開，必要時結扎足背血管分支，顯露骨折脫位結構，先固定第一跖跗關節(常采用鋼板固定),后依次第二跖骨與內側楔骨(即lisfranc韌帶走向)、第二跖跗關節、第三跖跗關節，內固定采用皮質螺釘或跨關節鋼板。第4、5跖骨因其活動度較大，臨床上復位跖跗關節后一般采用克氏針彈性固定。復位的標準：正位X線片示各關節排列整齊，內側楔骨到第二跖骨內側緣的間隙寬度<2mm，第二跖骨基底內側緣與中間楔骨內側緣應在一條直線上；斜位X線片示第四跖骨基底內側緣與骰骨內側緣應在一條直線上；側位X線片示跖跗關節無移位，足縱弓橫弓角度正常，距骨跖骨角≤15°[9]。

跗中關節損傷：此區損傷主要為楔骨骨折脫位，以第一楔骨脫位常見。由于楔骨形態不規則，單純手法復位困難且難維持，手術取背側縱行或斜行切口，以骨折脫位楔骨為中心，復位后用克氏針或皮質螺釘跨關節縱行或橫行固定，對于多關節多楔骨間粉碎骨折，也可采用鋼板跨關節固定。

跗橫關節區損傷(Chopart關節)：跗橫關節指距舟關節及跟骰關節。手術取足背縱行切口，累及踝關節骨折的也可采用內外側踝關節切口延長，復位后常用皮質螺釘進行固定。盡可能達到解剖復位，恢復解剖關節結構及足弓，堅強固定利于術后良好愈合。對于距舟關節損傷，采用舟骨為中心的前內側切口，復位距舟關節面及糾正足內翻，螺釘或鋼板固定，復位后應檢測關節穩定性，必要時予周圍韌帶肌腱加強縫合。跟骰關節構成足外側縱弓，對足的外側穩定性起重要作用。術中關鍵是恢復骰骨外側緣的長度，可利用牽開器牽開恢復長度，根據骨折類型采用螺釘或鋼板進行固定，必要時進行關節融合，對于中足骨缺損區，根據缺損大小必要時可用人工骨進行填充。

2.2術后處理 術后予預防感染、消腫、抗凝止痛等處理，鼓勵患者早期活動足趾，逐步進行踝關節功能訓練。術后2～3周開始非負重下關節活動，6～8周后開始負重訓練，部分患者予支具或矯形鞋輔助負重訓練。術后定期隨訪，根據X線片骨愈合的情況調整訓練計劃。踝部內固定在術后6～8個月取出，足部內固定螺釘及接骨板分別在術后5～6個月取出，外側克氏針固定于術后6～8周拔除。

3 術后功能評價標準

按照美國骨科足踝協會(AOFAS)[7]中的“中足評分表”、“踝-后足評分表”[8]進行統計，并結合患者術前、術后的X線片，根據患者復診時反饋有無疼痛、足部活動度、對鞋具的要求、最大步行距離、對地面的要求、步態以及影像學表現等7點進行評分以分析療效，滿分100分，兩評分表評價內容均為優(90～100 分)、良(75～89 分)、可(50～74 分)、差(<50 分)。

結 果

患者術后電話及門診隨訪12～22個月，平均17.3個月。隨訪期間攝足踝X線片，采用AOFAS中足評分表及踝-后足評分表對患者足踝功能進行療效評價。根據評分表，本組患者中足評分優7例，良12例，可6例，差2例，優良率為70.37%。踝-后足評分優8例，良10例，可6例，差3例，優良率為66.67%。4例術后切口愈合欠佳并發感染,返院予清創抗感染治療；2例出現術后螺釘松動，返院取出松動螺釘，未出現骨不連、內植物異物反應等其他術后并發癥。典型病例見圖1。

討 論

中足由骰骨、三塊楔骨、足舟骨及1～5跖骨基底部組成，中足骨骼形態復雜，形成的跖跗關節、跗中關節、跗橫關節均是高度適配的關節系統，參與站立、行走、奔跑、跳躍等生理活動，并起到重要轉接負重活動的作用。根據中足“三柱理論”,即由內到外分為內側柱、中間柱及外側柱，結合中足三關節解剖結構，臨床上常用三柱三關節分型指導診斷及治療。中足有許多重要的韌帶結構，且大多位于跖側，無法手術直視下修復，中足損傷易導致足弓塌陷，足部乃至整個下肢的力線分布繼而改變，常引起創傷性關節炎等后遺癥[10]。因此，對損傷的骨和韌帶精確地解剖復位及穩定的固定以便讓其在正常的位置上愈合是獲得良好療效的關鍵。臨床上對中足損傷的治療還沒有受到足夠的重視，尤其是復雜的中足損傷往往還合并其他部位的嚴重損傷，中足骨骼主要為松質骨，外層皮質骨薄且脆，這些部位當受到不同程度的損傷時易導致關節內骨折，且常為粉碎性、多關節多部位性。其中累及踝關節骨折的復雜中足損傷就是常見的一種類型，同時處理好踝關節骨折及中足骨折脫位是恢復術后足踝功能的治療重點及難點。

1 復雜中足損傷解剖特點及臨床分型

復雜中足損傷累及多柱多關節，徐向陽等[11]認為，由于嚴重、復雜的中足損傷日益增多，將中足損傷作為一個整體來分析和討論是未來重要的方向。中足三柱結構每一柱可作為單獨一個整體發揮功能，又能互相關聯，一柱損傷，其他柱往往也會發生骨折或脫位。內側柱由第一跖骨基底和內側楔骨構成，活動度約為6°，可向背側和跖側移動約3.5mm，中間柱由第二、三跖骨基底部和3個楔骨構成，活動范圍小，外側柱包含第四、五跖骨、外側楔骨、骰骨及其構成側跖跗關節。骰骨是最重要的骨性結構,起外側骨性支撐作用。外側2個跖跗關節的活動度是另3個跖跗關節的3倍[12]。所以外側柱的長度及活動度對足部活動至關重要。三柱中中柱是最常受累且最易發生創傷相關并發癥的結構。由Lisfranc復合體和舟狀骨及其周圍韌帶組成的內側柱，維持著內側縱弓的結構穩定。Kaar等[13]研究發現如Lisfranc韌帶合并第1、2、3楔骨間跖側韌帶損傷將導致橫弓塌陷，Lisfranc韌帶與第1、2楔骨間的骨間韌帶的完整性決定了縱弓的穩定性。本文收集的病例中，均為多柱結構同時受累，且多數伴韌帶損傷合并脫位，其中中柱損傷概率最高，中足三柱結構解剖上各有特點，承擔足部功能各不相同，但又有機結合在一起，故在中足損傷中，將三柱作為一個整體進行討論是有必要的。

但臨床分型中若只采用三柱分類，僅僅只是重視了中足縱向的解剖關系，未明確中足中的關節損傷情況，即為橫向關系，因此，在三柱分類基礎上結合中足解剖關系分為三個關節區，跖跗關節區：三塊楔骨、骰骨與五塊跖骨底構成跖骨基底間關節，跖楔關節、跖骨骰骨間關節；跗中關節：楔骨間關節，舟楔關節，骰舟關節；跗橫關節：距舟關節，跟骰關節。通過影像學，明確損傷累及的縱向橫向部位，明確骨折脫位嚴重粉碎程度，依據不同的分型制定手術方案。

2 合并踝關節骨折的復雜中足損傷診斷

復雜的中足損傷往往合并其他部位的嚴重損傷,本文著重討論合并踝關節損傷，在臨床診斷上往往存在漏診或部分漏診[14]，文獻報道Chopart關節區骨折脫位誤診率達到41%,Lisfranc 損傷的漏診率可達15.4%[15],臨床上足踝損傷的患者，往往注重了足部攝片而忽略踝關節影像學，或者重視了踝關節而漏診了足部損傷，同時存在中足損傷三柱三關節診斷遺漏情況。為減少誤診，應同時完善足部正、側位、斜位X線片及踝關節正側位、踝穴位X線片檢查。對于復雜中足損傷合并踝關節骨折患者,CT平掃及三維重建能更好發現微小的骨折及脫位，明確骨折的數量及類型。本文27例中，通過追問病史、體格檢查及完善CT掃描，發現了8例X線片漏診的骰骨及楔骨骨折,2例踝關節骨折遺漏跖骨基底撕脫骨折,2例中足多柱多關節損傷遺漏第5跖骨基底部骨折，3例中足多關節損傷遺漏雙踝骨折，4例中足損傷合并雙踝骨折遺漏后踝骨折，因此術前CT掃描加三維重建或數字化重建是診斷復雜中足損傷合并踝關節骨折的重要手段。

3 合并踝關節骨折的復雜中足損傷治療要點

合并踝關節骨折的中足損傷是復雜中足損傷中的一種常見類型，由于損傷暴力大，致傷機制多樣，往往包含多個踝關節及足部多柱多關節損傷,在手術治療方式及術后功能康復上仍然是個挑戰。目前臨床上治療此類損傷應早期診斷早期治療，完善影像學檢查明確損傷類型,采取有效內固定恢復足踝解剖結構,最大限度恢復足踝功能。首先確定手術切口，根據累及踝關節數采取2～3個內、外側弧形及縱行切口，完成內外踝甚至后踝的固定，恢復踝關節解剖結構，同時根據足部損傷類型，盡可能采取踝關節內、外側切口順延方式，必要時另取足部背側縱行切口。其次復位固定順序遵循先固定踝關節后足部原則，由近到遠固定跗橫關節、跗中關節、跖跗關節，由內到外依次固定足內、中、外側柱，恢復足踝解剖結構。最后根據固定部位選擇合適固定內植物，對于足部骨折脫位，堅強固定內側柱及中間柱，彈性固定外側柱。依據骨折脫位損傷程度及累及關節區數量，常為皮質螺釘及鋼板非加壓固定，部分開放性損傷患者需要輔以外固定支架固定以及植骨處理。6周左右拔出外側柱固定的克氏針，避免喪失外側柱活動度。本文選取病例，多為踝關節足部順延切口，由近端到遠端、由內側到外側采用鋼板螺釘內固定治療，特殊的外側柱選取克氏針固定，通過術后隨訪，大多能獲得較為理想的足踝功能恢復。近年來，對于Lisfranc骨折脫位，有學者提出均采取關節融合其效果更理想[16]，認為Lisfranc韌帶瘢痕化愈合后，隨著活動增加會延長，喪失彈性及穩定性，繼而出現晚期癥狀[17]，這可能還需要進一步的統計和隨訪。

通過分析隨訪結果，筆者認為合并踝關節骨折的復雜中足損傷，雖損傷暴力大、累及部位多，但通過解剖病理及合理分型進行精確分類，早期診斷，及時采取內固定固定，復位中足各關節、足弓及踝關節，恢復正常解剖結構，早期逐步功能鍛煉的患者療效較好，足踝功能評分優良率較高，并發癥的概率也較低。由于此類損傷發生率不高且可能誤診漏診，但本組病例較少，其臨床分型、內固定療效仍有待臨床進一步驗證。