重視損傷后腦積水的診治：影響患者轉歸的重要因素

雷 鵬

創傷后腦積水(post-traumatic hydrohydrocephlus,PTH)是創傷性顱腦損傷(traumatic brain injury,TBI) 后比較常見和嚴重的并發癥,許多國內外文獻報道PTH影響患者的預后和轉歸[1-5]。已觀察到在TBI患者的后期神經康復治療中，合并腦積水(hydrocephalus,HC)時進行神經康復治療效果不佳[1-2]。有關PTH發生率文獻報道多為2.5%～36%[1-4]。早期文獻報道0.7%～1.5%，CT問世后發現TBI后腦室擴大30%～86%[1-6]。有作者報道在TBI后行骨瓣減壓的患者中，PTH發生率6.3%～54%[1-2]。而且兒童發生率高于成年人。PTH影響腦的正常血液循環、代謝和神經功能，阻礙患者的全面康復，因此要早期發現、早期診斷和及時處理。

1 PTH的發病機制

PTH是指TBI后出現腦脊液循環障礙滯留于腦室，導致腦室擴大，從而引起患者出現一系列臨床癥狀[1-3,5-6]。PTH的發生機制比較復雜，有幾種理論解釋。首先，交通性腦積水是由于顱內順應性降低，致使收縮壓波在腦實質傳遞，沖擊大腦，使腦靜脈和毛細血管容積減少，影響腦脊液的再吸收[1-3]。引起腦順應性降低的因素有腦實質損傷、硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血、腦膜炎癥等，而且這些還會導致顱底蛛網膜形成粘連和瘢痕，使腦脊液循環通路發生障礙，超量腦脊液滯留于腦室內，造成腦室壁彈性降低和腦室脈動力下降[1]。上述情況可形成惡性循環，會進一步減少腦的供血量，使顱內順應性進一步降低，并使顱內壓升高。其次，TBI后發生蛛網膜下腔出血或腦室系統積血，會堵塞腦脊液循環通路，常見部位是中腦導水管開口、第四腦室出口和腦基底池[1-3,6]，由此導致腦脊液循環障礙而引發腦積水。此外，蛛網膜下腔出血后紅細胞降解產生有害物質，可影響蛛網膜顆粒絨毛對腦脊液的吸收，破壞了腦脊液產生和吸收的動態平衡，使得腦室內滯留大量腦脊液，這也是PTH發生的原因之一。TBI引起的腦挫裂傷、腦水腫、腦的繼發性病理損害，諸如缺血低氧、興奮性氨基酸升高、大量自由基釋放以及分子水平的級聯反應等，均可影響腦脊液的循環，在一定程度上促發和加重腦積水。

有學者報道，TBI后去骨瓣減壓可引發腦積水，特別是大骨瓣減壓靠近中線部的患者[1]。該作者對一組病例進行比較分析，發現此種情況，而且兒童的PTH發生率顯著高于成年人。認為去掉顱骨骨瓣后改變了腦脊液動力學，加之大腦缺少顱骨保護，大氣壓可對腦皮層靜脈和矢狀竇產生作用,影響腦脊液再吸收，從而導致腦積水。針對這一現象，還需進行更多的臨床研究。

2 PTH的臨床表現

PTH的臨床表現沒有特異性，又會與TBI引起的癥狀相互交織，使之甄別困難[1-2,4-6]。PTH發生時間的早晚、患者年齡、TBI本身的嚴重程度以及在手術中是否實施去顱骨瓣減壓等諸多因素，均會造成患者的臨床表現迥異。為了正確診斷PTH，在臨床實踐中依據PTH出現的時間，將其分成急性PTH和慢性PTH，二者臨床表現不盡相同，在臨床診斷中要予以注意。

急性PTH：臨床表現為高顱內壓癥，以及由高顱壓引發的相關臨床征象。通常病情兇險，甚至常會造成患者死亡。常見臨床表現為患者在傷后數日意識障礙加重，或出現新的臨床癥狀如昏迷、去腦強直、瞳孔散大對光反應消失、呼吸困難以及脈搏血壓異常等。在傷后2周內發生PTH，臨床特征為持續昏迷或意識好轉穩定后又持續惡化，并出現其他神經損害征象，難以用TBI本身進行解釋。檢查會發現顱骨減壓窗部明顯膨隆，脫水治療效果不佳。

3 診斷

依據患者臨床表現，借助神經影像學檢查即可確診[1-8]。目前，頭顱CT掃描和MRI檢查是常用的重要檢查手段。急性PTH的CT掃描特征為受阻塞的腦室近端擴大，遠端腦室正常或縮小。一般的共識是患者腦室前角最大橫徑較前增大4mm以上、三腦室橫徑較前增大3mm以上可考慮腦積水存在或測量單側腦室橫徑>16mm、三腦室橫徑>6mm時，可考慮急性PTH。此外，雙側腦室前角出現對稱性低密度，此為腦脊液滲漏引起的間質性腦水腫；腦室系統擴大程度大于腦池，腦溝變窄或正常；骨窗部腦組織向外膨出。如有這些情況出現，對腦積水診斷更具佐證意義。MRI較CT掃描更加清晰，可以三個維度對腦部進行觀察和研究[3-4,6-7]。除了觀察腦室、腦池和腦溝，還可清晰顯示側腦室旁間質性水腫，其特點是T1WI呈低信號或等信號，T2WI呈高信號。在冠狀面可測量兩側腦室頂之間的夾角<120°，腦萎縮者此角>140°。在矢狀面顯示三腦室呈球形擴大視隱窩和漏斗隱窩變淺變鈍，而腦萎縮則上述結構無明顯變形。對創傷后梗阻性腦積水，可以觀察導水管和四腦室堵塞情況，利用MRI特殊功能可觀察腦部腦脊液流動情況，以了解梗阻部位。此外，MRI還能顯示腦的微小病變，利用磁共振血管成像可以觀察腦的血管走形和形態。

4 鑒別診斷

主要與腦萎縮和正壓性腦積水進行鑒別。正壓性腦積水典型臨床表現為智力減退、步態不穩和小便失禁，可結合臨床表現予以鑒別。此外，從臨床表現上，阿爾茨海默病、腦血管性癡呆、慢性硬膜下血腫以及額顳葉部腫瘤也會出現智力及精神方面的損害，可借助現代輔助檢查予以甄別。

5 預防和治療

5.1預防 預防PTH主要是針對蛛網膜下腔出血和腦室內出血[1-2,6-7]。TBI后可出現腦室內出血和蛛網膜下腔出血，特別是發生腦挫裂傷、皮層血管損傷、硬膜下血腫時常會造成蛛網膜下腔出血。嚴重的腦室內出血可影響腦脊液循環。因此，在診治TBI過程中遇到上述情況，要及早進行腰椎穿刺放出血性腦脊液，促進腦脊液更新。腦室內出血或形成血腫時，可行側腦室穿刺引流。筆者經驗是對于嚴重患者，采用腦脊液置換往往可取得較好的臨床療效。

5.2治療 (1)神經內鏡治療：腦室內血腫或導水管以下發生梗阻時，可用神經內鏡進行處理和治療[8-10]，主要手術方式為三腦室底造瘺，使腦脊液由瘺口流出，進行循環，從而解除腦積水。對一些腦室分流手術失敗者，也可嘗試進行神經內鏡治療[10]。但是，近年來由于腦脊液流體力學理論的發展，拓寬了神經內鏡治療PTH、蛛網膜下腔和腦室出血后腦積水手術指征[8]。Chrastina等[8]應用神經內鏡治療一組PTH、急慢性腦室和蛛網膜蛛下腔出血后腦積水，包括部分腦室分流失敗患者。手術要點是實施三腦室底造瘺，對合并腦室出血者同時去除凝血塊，總體上取得了較為滿意的療效。筆者結合臨床病例，分析了內鏡治療失敗的原因，認為蛛網膜下腔瘢痕形成和黏連程度是影響手術效果的重要因素。筆者認為內鏡手術不放置引流管，大大減少了術后感染以及分流管相關并發癥，可在臨床倡導應用。

(2)實施腦脊液分流手術：是應用分流裝置由側腦室或腰大池將腦脊液引流到身體其他部位，以達到腦脊液分泌和吸收的平衡，從而解除腦積水[1-2,5-6,11-13]。目前，腦脊液分流已成為治療各種腦積水的最常用的方法。此外，可用神經內鏡輔助進行腦室端分流管放置，確保分流管位置準確，以避免分流管插入腦室壁和脈絡叢。腦脊液分流適應證：①TBI后確診為腦積水；②患者傷后神經缺失不能用局部神經功能損害進行解釋；③TBI后具有正壓性腦積水臨床表現。禁忌證：①分流部位有感染，包括頭部、分流管路徑及腹腔；②腹水或腹腔內嚴重粘連 ；③ 腦室和腹腔有新鮮出血，腦脊液蛋白含量>500mg/L;④昏迷時間過長和年齡過大；⑤伴有嚴重心肺和消化系統疾病。

腦脊液分流術后療效預判：①術前步態不穩者；②腰椎穿刺放液或腦室穿刺放液后臨床癥狀改善者；③CT或MRI掃描示腦室擴大并有間質水腫者。從臨床經驗總結，如PTH患者具有上述情況，可能實施分流術后臨床效果較優。一般來說，一旦確診腦積水，早期手術比晚期手術效果要好。

腦脊液分流術目前常用有三種術式[1-2,5-6,11]：①側腦室-腹腔分流術(V-P手術)。該術式是目前最常用手術方式，其優點是手術步驟單純、較易操作、手術并發癥較少。②側腦室-心房分流術(V-R手術) 。其手術指征為腹腔粘連、積水或腹部手術后恢復期不允許實施V-P手術時，可考慮實施V-R手術。其優點是分流管走行距離短，缺點是分流管要放置在心房，需X線確定。另外，分流管心房端在血液中，容易發生堵塞。③其他腦脊液分流術式。在長期臨床實踐中，顯示每種分流術式在術后均會發生一定比例的并發癥。因此，神經外科醫師依據神經解剖和神經生理特性，探索嘗試了除V-P和V-R分流術之外的多種腦脊液分流手術方式，但到目前為止，均未在臨床上得到推廣。例如側腦室-輸尿管分流術、側腦室-矢狀竇分流術、側腦室-頸外靜脈分流術、側腦室-網膜囊分流術、腰大池-腹腔分流術、側腦室-外側裂分流術、側腦室-膽囊分流術等[12-13]。了解這些術式，可能會在一些特殊病例中供以選擇。

分流管一般由腦室管、閥門裝置、腹腔管(或心房管)組成。依據腦脊液打開閥門所需的壓力，將分流管分成高壓分流管(1 176～1 960Pa)、中壓分流管(637～1 323Pa)和低壓管(98～735Pa)。近年來應用的還有抗虹吸分流管、可調壓分流管等，可作為選擇用于一些特殊病例的治療。

6 手術并發癥

腦室分流術后的并發癥可達6%～12%[1-6,10-11]，除了手術操作因素之外，還有患者自身情況、手術時機、分流管因素、術后患者免疫功能變化因素等。常見的術后并發癥如下[2-6]。

分流管系統阻塞是最為常見的并發癥。(1)分流管腦室端阻塞：有多種原因，如脈絡叢粘連、腦組織粘連、血凝塊阻塞、腦脊液高蛋白阻塞等。有些患者腦室端放置過長，待腦室腦脊液分流后腦室縮小，分流管扎入腦室壁，造成分流管阻塞。因此，放置腦室端分流管要測算好放置位置和距離。(2)分流管腹腔段或心房段阻塞：腹腔段阻塞的常見原因為分流管放置不準確、大網膜與分流管發生黏連。或者分流管放置距離太長，分流管在腹腔內游動穿入其他臟器，如胃壁、腸壁等。筆者在臨床曾遇到1例兒童患者，分流術后6個月，分流管由肛門排出。心房段分流管常見阻塞原因是血凝塊堵塞分流管。分流管脫落主要原因是分流管連接固定不緊，或者患者在術后過早進行過度活動。

腦脊液分流過度或不足：(1)分流過度綜合征又叫縫隙樣腦室綜合征(slit ventricle syndrom,SVS)，典型表現類似于低顱壓綜合征，即體位性頭痛，直立式頭痛加重，平臥后緩解，通常伴有惡心、嘔吐、頭暈等癥狀。頭顱CT檢查顯示腦室狹小，腰穿顯示腦壓低于正常(常在588Pa)。處理：更換高壓分流管閥門，或者更換成可調壓分流裝置。(2)分流不足，主要是分流管選擇不當或是腦室端分流管位置偏差、造成腦脊液引流不暢或是腹腔段分流管發生黏連使腦脊液引流受阻。要認真分析原因，給予更換分流裝置、或手術調整分流管。

硬膜下血腫或積液：其原因多為分流過度，腦皮層移位造成橋靜脈撕裂所致。常見于正壓性腦積水分流術后的患者，多表現為術后患者癥狀無改善或癥狀加重，進行頭顱CT掃描即可確診。如無明顯占位效應，可觀察，定期進行頭顱CT檢查，如占位效應明顯，應實施手術處理。

7 療效評判

PTH分流術后的療效評判,對于患者預后以及評價手術價值非常重要。療效評判可參考Salmon標準。分流術后效果良好者占52.1%～57%(Salmon標準2～3級)。見表1。

表1 PTH分流術后療效評判標準

8 康復治療和隨訪

PTH是TBI后的一種并發癥，手術治療腦積水后，多數患者神經功能可在一定程度上得到改善。然而，必須認識到重型TBI會損害腦的多種功能，因此進行科學、便捷、有效的神經康復治療尤為重要[2,4,6]，如娛樂療法、語言療法、物理療法、職業療法以及心理治療等，這些措施對減少患者殘疾程度、提高生活質量大有裨益。隨訪的意義一是了解掌握患者病情變化，以便給予康復指導和幫助；二是對所實施的手術方式及治療進行驗證，分析評估其優點和不足，總結經驗，改善提高。一般要求在術后半個月、1、3、6個月和1年進行隨訪和必要的輔助檢查，根據檢查結果給患者提出進一步治療和康復指導意見。