肌骨超聲視角下膝痹病經筋辨治的再認識

劉晶 宮玉榕 修忠標

經筋理論從經筋氣血和力學角度，闡明了膝痹病的病機為“橫絡”痹阻經脈，氣血運行不暢，經筋失養，“束骨利關節”功能缺失而發病，總結了“解結”的治則及“分刺、關刺、恢刺、短刺”等辨證“解結”的方法，對指導膝痹病的治療具有重要臨床意義。然而“橫絡”如何客觀定位、定性？“解結”如何精準徹底？刺法如何恰當選擇？進而如何實現膝痹病經筋診治的規范化？這些問題都阻礙了采用經筋理論診治膝痹病及推廣應用。本文將從分析經筋理論診治膝痹病應用現狀及肌骨超聲在膝痹痛經筋辨治中的應用價值兩個方面，探討肌骨超聲視角下膝痹病經筋辨治精準可視化及規范化的理論基礎和依據。

1 經筋理論與膝痹病

1.1 經筋結構

“經筋”一詞來源于《靈樞·經筋篇》，“經筋”是“十二經筋”的簡稱，十二經筋總括全身之筋而隸屬于十二經脈，筋與脈并為系，循行與十二經脈基本一致[1]。經筋在古代文獻中有所記載，《說文解字》云“筋，肉之力也”，《素問·五臟生成篇》曰：“諸筋者，皆屬于節。”《靈樞·師問》“身形肢節者，臟腑之蓋”，認為人體的經筋包括皮膚、肌筋膜帶等，與骨骼構成人體身形、纏繞關節、保證機體運動及保護臟腑組織。現代研究認為經筋結構包括肌肉系統[2]、神經系統[3]，比較規范的定義出自薛立功主編《中國經筋學》，總結經筋是十二經脈經氣濡養筋肉骨節體系，是古人運用當時解剖知識，以十二條運行力線為綱，對人體韌帶學、肌學及其附屬組織生理和病理規律概括[4]。因此，經筋理論深刻揭示肌肉骨骼系統之間內在聯系。

1.2 膝部經筋循行與功能

膝為筋之府，足三陽經筋和足三陰經筋皆循行結聚于膝關節，如“足太陽經筋斜上結于膝”“足陽明經筋上結于膝外廉”“足少陽經筋結于膝外側”“足太陰經筋絡于膝內輔骨(脛骨內側髁)”“足厥陰經筋結內輔骨之下”“足少陰經筋與足太陽之筋合，而上結于內輔骨之下”。足三陽經筋和足三陰經筋能夠穩定膝關節結構，同時各經筋之間相互協調，保證關節屈伸功能，所謂“宗筋主束骨而利機關也”“經筋連綴百骸，故維絡周身、各有定位”。

1.3 膝痹病病機病侯特點及治則治法

《靈樞·刺節真邪》云“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經之上，令之不通”，指明痹病基本病理產物為“橫絡”；《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”《景岳全書》云“蓋痹者，閉也，以血氣為邪所閉，不得通、行而病也”，闡釋了外感風、寒、濕等邪結于筋，阻滯氣血運行，氣血失和，不通或不榮則痛；《素問·宣明五氣篇》言“五勞所傷，久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”，表明長期的過度勞累，慢性勞損也會造成經筋損傷，從而導致經筋力學失衡，影響機體功能。綜上所示，經筋理論從經筋氣血和經筋力學角度闡明膝痹病病機特點為膝部經筋“橫絡痹阻，氣血失和、力學失衡”。

當足三陽經筋和足三陰經筋受損，會出現一系列癥狀。根據《靈樞·經筋篇》所述病癥，膝痹病經筋病候特點包括：(1)疼痛：有局部疼痛，如“膝內輔骨痛”；有放射痛，如胭急引尻髀(脅肋部)；(2)肌肉痙攣、攣縮：如“轉筋”“痙”等；(3)活動障礙：如“屈伸不利”。

針對經筋病機及病候特點，經筋理論總結了“以痛為輸”的選點思路，針對“橫絡”結點的“解結治則”和“捍皮開腠理”“揉節緩筋”及“按積抑痹”等具體施治法。如《靈樞·刺節真邪》提出：“燔針劫刺，以知為數，以痛為輸”“視而瀉之，此所謂解結也。”同時還闡述了分刺、關刺、恢刺、短刺等不同刺法的辨證選擇：(1)病在肌刺分肉，“病在分肉，取以員針……分刺者，刺分肉之間也……合谷刺者，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹”；(2)病在筋刺肌腱及附著處，“關刺者，直刺左右，盡筋上，以取筋痹……恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”；(3)病在骨刺骨膜，“短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也……輸刺者，直入直出，深內之至骨，以取骨痹”。

1.4 經筋理論診治膝痹病的應用現狀及思考

基于經筋理論對膝痹病科學認識，從整體與局部、遠近相結合出發，辨證選取足三陽、足三陰經筋病灶點，“橫絡解結”以調暢經筋氣血，恢復經筋力平衡，達到“結解則松，筋松則順，筋順則動，動則不痛”效果[5]。大量研究表明經筋理論指導下“推拿經筋解結”[6]、“針刺經筋消灶”[7]、“循經筋艾灸”[8]、“刀割橫絡松解”[9]等方法治療膝痹病，均取得顯著療效。

但是，采用經筋理論診治膝痹病存在幾個問題：(1)“橫絡”如何客觀評價：“橫絡”即條索、筋結點或陽性反應點，董寶強經筋研究團隊對經筋理論中若干“點”的概念進行規范，統稱為經筋病灶點[10]。目前經筋病灶點位置、范圍、性質的評價還局限于以觸診為主要依據，缺乏客觀性。(2)經筋病灶點如何精準定位、定性：雖然目前有學者通過數據挖掘技術對膝痹病常見病灶點分布規律進行了總結[11-16]，但是這些點只能通過解剖標志進行定點，且病變程度多通過患者病史、癥狀及功能進行判斷，不能明確是皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱、骨膜、骨具體解剖層面病變和精確深度，因此“分刺、關刺、恢刺、短刺”等不同刺法的辨證選擇缺乏客觀依據。(3)經筋病灶點如何精確、徹底松解：目前經筋病灶點的治療多采用盲視下進行，針刺深度及松解程度憑經驗和感覺，無法精準、徹底松解。(4)如何實現膝痹病經筋診治的規范化：正是由于經筋病灶點無法客觀定位、定性，操作深度及操作程度無法量化，阻礙了經筋理論指導膝痹病診治的推廣應用。

2 肌骨超聲與膝痹病

2.1 肌骨超聲在膝痹病診治中的應用價值

肌骨超聲技術憑借其對軟組織較好分辨力、動態對比成像、無輻射等優勢，國內外均已應用于膝痹病診治[17-18]。大量研究證實，肌骨超聲可對膝痹病肌肉、韌帶、軟骨、骨的病變進行量化評估，肌骨超聲可以通過測量肌肉橫截面積的大小、肌纖維的長度、羽狀角等形態參數反應肌肉功能狀態[19]；測量股四頭肌建、髕腱、外側支持帶、內側副韌帶、外側副韌帶等增生程度，觀察肌腱內肌纖維回聲改變，評價韌帶病變情況[20]；測量髕上囊內積液深度、滑膜厚度及滑膜旁膝關節動脈網血流阻力指數評估滑膜病變[17]；通過回聲高低改變顯示膝關節軟骨的完整性和厚薄程度等病理改變[18]。肌骨超聲可實時引導膝痹病可視化治療，提高安全性和有效性，在一項隨機對照研究中顯示，超聲引導下對膝關節積液的抽吸和皮質醇注射治療不僅可以避免多次穿刺、損傷血管神經等問題，還能動態觀察KOA患者疼痛與陽性體征之間的關聯[21]。蔣龍龍等[22]基于文獻研究的針刀不良事件分析與對策，認為實時監測針刀入路的路線，能夠提高針刀松解病灶區的精準性，降低誤傷神經血管等不良事件的發生。

2.2 肌骨超聲實現膝痹病經筋辨治精準可視化

2.2.1 膝痹病常見經筋病灶點解剖結構直觀立體化 基于文獻研究發現的膝痹病常見經筋病灶點的分布規律，運用肌骨超聲在這些點上進行探查，結合點的定位及解剖結構，在超聲聲像圖上進行標注，從而對膝痹病常見經筋病灶點的解剖層次關系有直觀的立體認識。見圖1。

2.2.2 經筋病灶點的精準定位、客觀定性 一方面可以結合患者癥狀和體征，運用高頻探頭在足三陽經筋和足三陰膝部循行結聚部位有針對性的進行探尋。根據足三陽經筋、足三陰經筋在膝部循行結聚的特點，足陽明經筋病灶點主要在股四頭肌肌腱、髕韌帶、髕內外側支持帶等位置探查；足少陽經筋病灶點主要在膝外側副韌帶處探查；足太陽經筋病灶點主要在腓腸肌內外側頭、半腱肌與半膜肌腱鞘處探查；足三陰經筋病灶點主要在膝內側副韌帶、鵝足位置探查。還可以根據膝痹病常見病灶點的分布規律進行定位后探查。兩種方法均需患膝與健膝對比，尋找聲像圖差異，從而明確病灶點。在明確病灶點后，通過左右對比觀察聲像圖，分析皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱、骨膜、骨具體解剖層次的聲像圖差異，明確病灶點具體病變部位，見圖2；同時測量實際深度，為分刺、關刺、短刺等不同刺法的選擇以及針刺深度提供客觀依據。

2.2.3 經筋病灶點可視化靶向松解 明確了經筋病灶點位置、性質及深度，就可以選擇平面內或者平面外引導治療，可視化直達病處，徹底松解。

3 小結與展望

膝痹病是臨床常見慢性病，往往經久難愈，反復發作。經筋理論對膝痹病的發病機理有科學認識，指導針灸、針刀、推拿等辨治膝痹病臨床療效確切。由于經筋具體結構模糊不清，經筋病灶點缺乏客觀評價，治療深度和范圍還未量化，影響了經筋治法的規范化和標準化，阻礙其推廣運用。肌骨超聲能夠清晰成像經筋病灶點的解剖毗鄰關系，量化評估病灶點的位置、深度、范圍， 實時動態引導下對病灶點進行可視化治療，為實現經筋療法的規范化治療提供理論依據和技術保障。

注：圖1A:鶴頂次(足陽明經筋病灶點)：(1)定位：在膝部，正當髕骨上緣處；(2)解剖：皮膚—皮下組織—股筋膜—股直肌腱、股中間肌肌腱、腱下脂肪墊—股骨。圖1B：髕下(足陽明經筋病灶點)：(1)定位：在髕骨下緣，髕股關節面處；(2)解剖：皮膚—皮下筋膜—皮下滑液囊—髕韌帶下滑液囊—髕下脂肪墊—膝關節囊。圖1C：1.髕內下(足陽明經筋病灶點)：(1)定位：在膝部，當髕骨內下緣，髕內側副支持帶起始部；(2)解剖：皮膚—皮下組織—膝筋膜—髕內側副支持帶—膝關節囊。2.股骨內髁(足陽明結筋病灶點)：(1)定位：在膝部，當脛骨內上髁前內側隆起處；(2)解剖：皮膚—皮下組織—小腿筋膜—膝內側副支持帶止點—脛骨內上髁。圖1D：1.成骨次(足少陽經筋病灶點)：(1)定位：在股外側，正當股骨外側髁處；(2)解剖：皮膚—皮下組織—大腿筋膜—膝外側副韌帶—滑液囊—股骨外髁。2.成腓間：(1)定位：在膝外側，正當膝關節間隙處；(2)解剖：皮膚—皮下組織—膝筋膜—膝外側副韌帶—滑液囊—膝關節囊。3.腓骨小頭：(1)定位：正當腓骨小頭上緣；(2)解剖：皮膚—皮下組織—小腿筋膜—膝外側副韌帶—滑液囊—腓骨。